Les règles de classification GME et de calcul des recettes d’activité des séjours d’hospitalisation complète de plus de 90 journées de présence (JP) ont changé à partir de la campagne 2024, commencée le lundi 1er janvier 2024.

Détaillons tout cela (source : notice technique n° ATIH-546-10-2023 du 18 décembre 2023 (Annexe 3 – chapitre 3.2)).

Dorénavant, une fois la 90eme JP atteinte, un tel séjour reçoit une classification GME sur la base des informations administratives et de codage de la suite des RHS allant du 1er RHS du séjour jusqu’au RHS contenant la 90eme JP, selon les règles de la V2023 que l’on suppose connues.

A ce GME est associé le GMT correspondant.

Cette règle permet aux établissements de facturer la première partie des séjours concernés comme si ils étaient terminés dans la semaine de la 90eme JP, sans avoir à attendre leurs clôtures réelles.

Chaque semaine à partir de la 90eme JP, et ce jusqu’à la clôture du séjour, est ensuite classée, dans un même GMT dit hebdomadaire, lié au GME de la 1ere partie du séjour. On aura donc autant de GMT hebdomadaires qu’il y a de semaines post RHS de la 90eme JP dans le séjour.

Et chacune de ces semaines, à partir de la 90eme JP, est valorisée via la formule TZB – [ SZB x (7 – NbJGMT_H) ] où NbJGMT_H = le nombre de journées valorisées au titre du GMT hebdomadaire.

Si on regarde les valeurs des TZB et des SZB des GMT hebdomadaires, en pratique, on peut retenir la formule SZB x NbJGMT_H, car, pour ces GMT hebdomadaires, TZB = 7 x SZB

Pour le RHS contenant la 90eme JP, ce sera le nombre de JP > 90 contenues dans le RHS.

Pour aller plus loin :

# Il y a un GMT hebdomadaire par groupe de réadaptation (GR). Cela signifie donc qu’un séjour HC de plus de 90 JP classé en 0118SB1 « Paralysies cérébrales / HC Réadaptation spécialisée Niveau B-1 : sans sévérité » aura le même GMT hebdomadaire qu’un séjour HC de plus de 90 JP classé en 0118SC2 « Paralysies cérébrales / HC Réadaptation spécialisée Niveau C-2 : cog[7-8] – avec sévérité » car ils partagent un même GR (0118S), en l’occurrence le GMT 7012.
A noter que tous les codes des GMT hebdomadaires commencent par 7 : on pourra ainsi parler de « GMT en 7 » par exemple pour s’y référer.

# A la clôture du séjour, une nouvelle classification en GME est réalisée sur la base de l’ensemble de l’activité (donc des RHS) du séjour : ce GME appelé gme_d est purement descriptif. En particulier aucun GMT ne lui est associé.

Conséquence de ce fonctionnement : les variables qui jouent possiblement un rôle dans la classification GME du séjour (dépendance physique maximale, dépendance cognitive maximale, actes CSARR, CMA CIM, CMA CCAM, date d’intervention chirurgicale liée au séjour, âge) codées après la 90eme JP ne sont donc pas prises en compte dans la classification du GME de la 1ere partie du séjour (celle avant la 90eme JP) qui fournit le GMT de la 1ere partie du séjour et donc ne sont pas prises en compte dans l’attribution du GMT hebdomadaires des semaines post 90 JP.

Concrètement cela signifie donc que l’attribution du GMT hebdomadaire (et donc des recettes hebdomadaires afférentes) ne dépend que du codage antérieur à la 90eme JP.

Discussions :

Les 2 variables date d’intervention chirurgicale et âge ne sont pas concernés par la discussion car prises en compte via le 1er RHS du séjour. 

Qu’en est-il du codage de la dépendances physique maximale ?

Il est tout à fait possible que se produise une aggravation de la dépendance physique dans une semaine post 90 JP avec une codification supérieure à un seul de groupe de lourdeur pour la 1ere fois dans le séjour.

Exemple : un séjour 0841SB1 « Arthroses du genou avec implant articulaire / HC Réadaptation spécialisée Niveau B-1 : phy[9-12] – sans sévérité » de 100 JP qui a n’a jamais dépassé 12 en codage de la dépendance physique jusqu’à la 90eme JP et qui passe à 13 au moins une fois ensuite.

Dans ce cas, si toute l’activité la classification avait été prise en compte, on aurait eu une classification, toutes choses égales par ailleurs, en 0841SC1 « Arthroses du genou avec implant articulaire / HC Réadaptation spécialisée Niveau C-1 : phy[13-16] – sans sévérité »

Mais on se situe ici sur la classification en groupe de lourdeur qui intervient après la classification en groupe de réadaptation : le GMT hebdomadaire et la recette hebdomadaire post 90 JP seront donc identiques en 0841SB1 et 0841SC1, à savoir le GMT 7126 avec un SZB de 182,54 €

D’un point de vue recette d’activité brute (en ex-DGF), on aura donc l’écart 1 211,26 € = 17 218,69 € (recette cumulée à 90 JP en 0841SC1) – 16 007,43 € (recette cumulée à 90 JP en  0841SB1) et cet écart reste identique à 91 JP, 92 JP, etc….

Pour reproduire le graphique. ci-dessus.

C’est intéressant pour comprendre, mesurer le nombre de situations concernées, voire porter attention au codage de la dépendance physique dans les 90 premières JP, mais la réalité de l’évolution de la dépendance du patient dans le séjour s’impose.

On a le même raisonnement avec la dépendance cognitive maximale.

On a le même raisonnement avec le codage CSARR où un franchissement d’un seuil pour un score jour ou un score séjour est possible compte-tenu de l’activité de RR codée post la 90eme JP. Mais là aussi, comme pour la dépendance physique maximale, c’est la réalité des actes de RR dispensés qui s’impose.

Il en va possiblement différemment pour le codage d’une CMA en CIM-10, plus précisément dans la configuration suivante : séjour HC de plus de 90 JP de niveau 1 avec une 1ere CMA CIM-10 codée à plus de 90 JP et non exclue par le codage des variables impliquées dans la classification en GN (en pratique, dans l’immense majorité des situations, la seule MMP du séjour) et dont le codage aurait pu légitimement .

Une telle configuration, en pratique, peut-elle exister ?

Oui. Typiquement une CMA sociale comme Z5912 Logement inadéquat du fait de l’état de santé de la personne qui aurait pu être codé avant la 90eme JP.

Un contre-exemple sera un premier isolement prophylactique (Z290) qui est codé dans le ou les seuls RHS concernés

On peut pense que de telles situations sont rares, mais leurs impacts en terme de recettes peuvent être significatifs.

Vous pouvez retrouver ces situations dans PMSISoft SMR (écran « Liste de requêtes SMR »)

Notons que les CMA CCAM (ex : les séances d’injection botulique en PCLB) ne sont pas concernées car elles sont prises en compte dans les RHS de leurs dates de réalisation.

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L’article 25 du PFLSS 2020 expose les grandes lignes du nouveau modèle de financement SSR.

En cohérence avec les orientations de la réforme du financement du système de santé et pour tirer les conséquences des travaux menés avec les acteurs hospitaliers pour déterminer les orientations stratégiques concernant l’organisation de l’offre de soins de SSR, l’évolution proposée conduit à définir un modèle de financement mixte assis sur :

– Une part de valorisation à l’activité, qui doit permettre de répondre à un double objectif : améliorer la qualité des prises en charge et en garantir l’homogénéité sur l’ensemble du territoire national et mieux valoriser les prises en charge spécialisées, en réponse au besoin de la population

– Une part forfaitaire, qui doit permettre de garantir la visibilité et la stabilité financière attendue par les acteurs et d’accompagner la transformation des organisations, en soutenant le développement de l’ambulatoire ainsi que l’innovation organisationnelle et technologique (modalités seront précisées par décret)

Il est néanmoins conservé la possibilité de minorer la nouvelle DMA d’un coefficient géographique, d’un coefficient visant à concourir au respect de l’Ondam et d’un coefficient visant à concourir au respect de l’ODAM SSR pour la part qu’il consacre au remboursement des spécialités pharmaceutiques.

Possibilité pour les établissements de SSR, à partir du 1er janvier 2021, de se voir rembourser par la sécurité sociale, au titre de la liste en sus, les médicaments qui bénéficient d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU), à la condition que ces derniers aient été prescrits au sein d’un établissement de santé.

Les modalités transitoires actuelles de financement (90% modèle historique, 10% DMA) sont prorogées d’un an jusqu’au 31 décembre 2020 « afin de finaliser les travaux techniques sur la base de ce modèle rénové ».

2021 sera aussi l’année de la nouvelle classification des séjours en GME sur laquelle nous reviendrons prochainement.

Sources : PLFSS 2020 (Assemblée Nationale 10 octobre 2019) – PLFSS 2020 (Sénat – 20 décembre 2019)

L’ATIH vient de publier un support complet relatif au nouveau modèle de classification en GME (lien en source) avec une fiche récapitulative.

Nous avions déjà documenté le sujet dans un précédent article « Evolutions possibles de la classification des GME » : nous y revenons pour tenir compte des nouvelles informations apportées par ce support.

Précisions d’emblée qu’il vaut mieux parler d’amélioration ou d’adaptation plutôt que de nouvelle classification car l’essentiel des règles et principes de la classification actuelle des séjours et RHS HP en GME sont conservés :
# La classification en CM et GN restent identiques, basée uniquement sur le codage médical des morbidités principales
# La classification « post-GN » reste basée sur les mêmes variables : âge, indicateur post-chir, dépendances, score RR, les CMA (CIM-10 et CCAM)
# Les règles d’exclusions de CMA devraient rester peu ou prou identiques

La philosophie de ces améliorations consiste à mieux séparer les contributions à la classification des séjours et semaines de chaque « réalité » avec 

# les sous-GN segmentés sur l’âge essentiellement (+ ou  – 17 ans) et plus marginalement des actes marqueurs (cf les amputations). Cela évitera la multiplication du nombre de GN et une tarification plus fine.

# l’Indice Synthétique de Lourdeur médico-Economique (ISLE) basé sur les CMA, la dépendance, l’âge et l’indicateur post-chir (cf les variables actuelles de classification en RGME et en niveau de sévérité). Cet ISLE aura 3 valeurs correspondant à 3 niveau de lourdeur (1, 2 et 3)

# les groupes RR qui vont traduire les différents niveaux de score RR par jour et par séjour avec 2 ou 3 valeurs (Modéré, Elevé, Très élevé ?). Ce score RR représente la charge économique de RR reçue par le patient (en minutes professionnelles). 
Le nombre de GN sensible au codage RR passerait de 25% à peu près aujourd’hui à 2/3.

Les codes GME vont donc passer de 6 positions à 7 positions. Eemple pour « Lésions cérébrales traumatiques, pédiatrie, ISLE 2, RR élevée », le GME sera 0109P2R

La promesse annoncée de ces adaptations : une meilleure discrimination des séjour.

Au vu du calendrier des travaux, horizon 2019 au mieux, plus vraisemblablement 2020 pour la mise en application du nouveau modèle, ce qui coïnciderait avec la fin de la prolongation de la période intermédiaire de montée en puissance de la DMA.

Sources : Diaporama présenté lors des Journées Adelf Emois 2018 (ATIH Mars 2018) – Plaquette de présentation de la future classification médico-économique SSR (ATIH Mai 2018)