Avec cet article, nous commençons une série d’articles présentant les principes de base de la facturation dans les différents domaines. Aujourd’hui nous allons détailler les bases de la facturation en SSR telle qu’elle doit être faite jusqu’à l’arrivée de la T2A SSR en janvier 2013.
Les règles de base à retenir sont les suivantes :
– en SSR, l’établissement facture sur la base d’informations liées à l’établissement lui-même ou à la législation indépendamment de l’établissement, du séjour ou du patient :
° le taux de prise en charge du séjour par la Caisse d’Assurance Maladie, c’est-à-dire la part de l’acte PJ qui est prise en charge par la Caisse. Ce taux est généralement de 100% ou de 80%. Quand ce taux n’est pas de 100% alors il reste une part à la charge du patient ou de sa Mutelle, généralement 20%. C’est cette part qu’on apelle le Ticket Modérateur (TM).
° la MT/DMT (Mode de Traitement et Discipline Médico-Tarifaire) : ce sont des codes qui correspondent à des types d’hospitalisation (exemple de MT : « 168 Repos – convalescence – régime indifférenciés »; exemple de DMT : « 03 – Hospitalisation Complète »). Voir le cahier des charges pour les listes complètes ci-dessous.
– La facturation s’appuie aussi et surtout sur des informations liées cette fois aux séjours des patients dans l’établissement
° la date d’entrée du séjour
° la date de sortie du séjour
° la durée du séjour
° un acte qui représente ce qu' »a consommé » le patient. Dans tous les séjours, il y a au moins le Prix de Journée (PJ) qui est le prix fixé par la Tutelle pour la prise en charge des journées de patients. On trouve aussi le Forfait Journalier (FJ) qui correspond à la participation que demande la Caisse d’Assurance Maladie aux patients qui peut se la faire payer par sa ou ses Mutuelles (18 € aujourd’hui). Il y a aussi la Participation Assurée Transitoire (PAT) qui est une participation demandée aussi par la Caisse d’Assurance Maladie aux patients d’un montant aujourd’hui de 18 € par séjour, des Suppléments, etc…Nous détaillerons dans un prochain article les règles précises de déclenchement ou pas de ces différents actes.
– En enfin, les informations de facturation dépendent aussi des spécificités des patients, indépendamment de l’établissement.
Par exemple, le séjour d’un patient qui vient suite à un Accident de Travail ne comportera pas de FJ. Autre exemple : toute hospitalisation >30 jours est prise en charge par la Caisse d’Assurance Maladie à 100%, à partir du 31eme jour de ce séjour. Cela veut dire par exemple qu’à partir du 31eme jour, ce n’est plus la Mutuelle du patient qui prendra en charge le TM du patient mais la Caisse d’Assurance Maladie. Il existe de nombreuses autres règles à consulter dans le cahier des charges ci-dessous.
– Ces informations sur les séjours sont ensuite régulièrement envoyés à la Caisse Pivôt de l’établissement à titre d’information aujourd’hui. Demain, en T2A SSR, les informations de facturation conditionneront les règlements pour l’établissement.
Toutes ces règles et principes sont en général codées et paramétrées dans les logiciels de facturation SSR. Nous estimons toutefois qu’il est indispensable que les établisements maîtrisent ces règles, indépendamment du logiciel pour ne pas dépendre de ce dernier et pouvoir optimiser en toute connaissance de cause la facturation.
Dans un prochain article nous détaillerons la facturation des différents suppléments.
Pour aller plus loin, le cahier des charges complet de la Norme B2 qui est la norme
Cahier des charges Norme B2
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