Réflexion sur l’impact du dépassement de la borne haute pour les séjours à GHM médicaux

On sait d’expérience que les séjours dans les services de médecine des CH et surtout dans les Hôpitaux de Proximité (ex Hôpitaux Locaux) ont un taux de GHM médicaux en EXH importants, c’est-à-dire qu’une part importante des patients restent hospitalisés dans ces services au-delà de la borne haute indiquée pour le GHM du séjour.

Les raisons de cette situation sont multiples et bien connues des responsables hospitaliers et de la tutelle. Citons une des principales à titre d’illustration : la difficulté à trouver un placement aux patients dans la chaîne aval de soins, quant un retour à domicile n’est pas possible.

Qui dit séjour au delà de la borne haute, dit rémunération de l’établissement via un tarif forfaitaire journalier pour les journées d’hospitalisation au-delà de la borne haute. Ce tarif est généralement « bas » et désincitatif. L’établissement va donc « faire la chasse », dans la mesure du possible, aux séjours dépassant la borne haute.

Du point de vue de la gestion des recettes, les choses s’avèrent, à la réflexion, toutefois plus subtile, sachant que le respect des bornes des séjours relève par ailleurs de bonnes pratiques médicales.

[encart]Prenons ainsi l’exemple du GHM 23M16Z (Convalescences et autres motifs sociaux) correspondant au GHS 7986 dont le tarif est de 3 194,18 € avec une borne haute à 27 jours et un tarif EXH de 215,92 €/jour.  Donc, sur la partie séjour, un patient qui aura été hospitalisé sous ce GHM pendant 30 jours rapportera à l’établissement 3 194,18 € (le GHS) + 3 jours (30 jours – 28 jours) x 215,92 €, soit 3 841,94 €.

Si le patient était resté 14 jours, la valorisation journalière T2A de son séjour aurait été de 3 194,18 € (le GHS) / 14 jours = 228,16€ / jour. Si il était resté 27 jours, la valorisation journalière T2A de son séjour aurait été de 3 194,18 € (le GHS) / 27 jours = 118,30 € / jour. Et sur 30 jours, la valorisation journalière T2A de son séjour est de 3 841,94 € (voir calcul plus haut) / 30 = 128,06 € / jour !!! C’est-à-dire un tarif journalier supérieur sur 30 jours que sur 27 jours. (référentiel GHS 2012 – Public)

En revanche, si nous considérons un GHM de soins palliatifs comme 23Z02Z avec le GHS 7992 (il peut aussi relever du GHS 7993 ou du GHS 7994) d’un montant de 4 151,04 € avec un seuil haut de 12 jours et un tarif EXH de 271,07 € / jour, nous constatons qu’un séjour de 12 jours, donc à la limite de la borne haute, sera valorisé 4 151,04 € / 12 jours = 345,92 € / jour et que dès le 13eme, l’établissement ne recevra plus que 271,07 € / jour.  (référentiel GHS 2012 – Public)[/encart]

Ces 2 exemples contradictoires illustrent le fait que l’analyse de recettes des GHM médicaux peut aller au-delà de la détection des séjours dépassant la borne haute, sachant que cette première étape est évidemment indispensable. Une analyse GHM par GHM, ou à tout le moins sur un case-mix de GHM représentatif de l’activité médicale, doit permettre d’isoler les GHM à « surveiller » et de fixer des seuils réels internes de viabilité économique à l’établissement en tenant compte des autres contraintes (structure de coût analytique, filière de soins, contexte local, etc…).

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