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Table de correspondance des codes CIM-10 de cancérologie avec les appareils et organes

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Afin d’identifier l’activité spécifique de cancérologie, au sein de l’activité globale des établissements sanitaires publics et privés, l’Institut national du cancer (INCa) et l’ATIH ont développé, en collaboration avec un groupe d’experts issus de différents organismes, un algorithme destiné à extraire des bases PMSI MCO nationales les résumés de sortie anonymes (RSA) correspondant à des hospitalisations relevant d’une prise en charge liée à la cancérologie.

Dans le cadre de ces travaux, il a été produit une table de correspondance intéressante entre les codes CIM-10 de cancérologie et l’appareil, l’organe et l’organe détaillé correspondant à chacun de ces codes CIM-10.

Quelques données de cadrage :
# 736 codes CIM-10 recensés
# 15 appareils différents (appareil digestif, hématologie, os, peau, etc…) dont « Appareil non attribuable » pour 40 codes CIM-10
# 60 organes et 16 organes détaillés
# 79 triptyques « Appareil + Organe + Organe détaillé » différents possible.

Cette table a été publiée fin août 2017.

Source : Référentiel CIM-10-localisation cancérologie (fichier Excel – ScanSante)
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Le calcul de la DMA théorique en 2017 – Tableau 1.V.1 RAEV – C (OVALIDE SSR)

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L’analyse OVALIDE SSR « 1.V.1.RAEV – Résumé de l’activité – Effectifs et valorisation » du nouveau chapitre « Valorisation » contient un tableau C appelé « DMA calculée / DMA théorique ».

Cet article décrit le calcul de la DMA théorique totale d’un établissement à laquelle il est fait référence dans ce tableau et que l’ensemble des établissements se sont vus notifiés.

La DMA théorique totale est calculée sur la base de l’activité transmise en 2016 par les établissements en tenant compte notamment des coefficients de transition, du coefficient prudentiel (fixé à 0,7% en 2017) ainsi que des coefficients majorants (géographique et de spécialisation).

Pour le cliniques SSR il est aussi tenu compte du coefficient honoraire si la clinique est concernée (voir notre article « Le calcul du coefficient « honoraire » en DMA SSR« ) et du dispositif de régularisation du trop-perçu, inhérent à la non application du coefficient « frais de séjour OQN » (le coefficient de 90% sur les PJ, ENT, PMS, etc…), pour les prestations facturées entre le 1er mars et le 1er juillet 2017.

En pratique, le calcul précis par l’établissement de sa DMA théorique est très difficile.
Citons, sans entrer dans les détails, 3 sujets qui expliquent ce constat :
# les séjours de 2016 groupés dans un GME qui a été supprimé au 1er mars 2017.
Comment l’ATIH les a-t-elle valorisés malgré tout ? En les regroupant avec la fonction de groupage 2017 ? En appliquant un tarif journalier nationale par journée d’hospitalisation par GME concerné ?
Cela concerne surtout la CM 08
# les séjours commencés avant le 1er janvier 2016. Valorisation depuis le début du séjour ? Uniquement depuis le 1er janvier ?
# les séjours non terminés le 1er janvier 2017 de moins de 90 jours ont-ils été pris en compte ?

Dans le tableau C du 1.V1 RAEV :
# le calcul de la colonne « DMA théorique sur la période » = « DMA théorique totale » x (nombre de mois entre mars 2017 et le dernier mois transmis) / 10 (sous-entendu les 10 mois d’application de la DMA SSR en 2017. Cela sera 12 mois en 2018)
# le résultat de la colonne « DMA 2017 Montant sur la période » est celui de l’activité valorisée au sens ePMSI, donc inférieure, voire très inférieure à la valorisation DMA complète de l’activité : voir notre article « Le nouveau tableau OVALIDE SSR 1.V.1.SV – SSRHA/RHA« 

En conclusion, nous conseillons, en 2017, de considérer avec prudence et distance, les résultats de ce tableau.

Sources : Notice financement SSR 2017 (ATIH) – OVALIDE SSR 207 (guide de lecture)
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Algorithme de calcul du supplément REP (Réanimation pédiatrique) en MCO

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DS_RUM = voir rubrique « Calcul DS_RUM » en dessous de l’algorithme

DEBUT ALGORITHME

NbREP_séjour = 0

Pour chaque RUM du séjour
{
NbSRC_RUM = 0
Cas 1 :
SI
Age du patient < 18 ans
et
Le RUM a une autorisation 13A « Réanimation pédiatrique hors grand brûlés » ou 13B  » Réanimation pédiatrique grands brûlés ».
et
un des actes CCAM de la liste 1 de l’annexe 7 de l’arrêté Forfait MCO a été effectué dans le RUM ou une occurrence de l’acte CCAM de la liste 2 de l’annexe 7 de l’arrêté Forfait MCO a été effectuée dans le RUM
ALORS
NbREP_RUM = DS_RUM 
NbREP_séjour = NbREP_séjour + NbREP_RUM
}

FIN ALGORITHME : le nombre de REP du séjour = NbREP_séjour 

Calcul DS_RUM
Si date de sortie du RUM > date d’entrée du RUM, DS_RUM = date de sortie du RUM – date d’entrée du RUM si date de sortie du RUM > date d’entrée du RUM
Si date de sortie du RUM = date d’entrée du RUM, DS_RUM = 1
Si le mode de sortie du RUM = Décès (9) et date de sortie du RUM > date d’entrée du RUM, DS_RUM = date de sortie du RUM – date d’entrée + 1

Valeur du supplément REP en 2017 en secteur exDGF: 908.10 €
Valeur du supplément REP en 2017 en secteur exOQN: 735.80 €

Règles communes aux calculs de tous les suppléments journaliers MCO, dont le REP :
# lorsque le patient est présent moins d’une journée dans l’unité, un supplément est facturé
# lorsque, au cours de la même journée, le patient est présent dans plusieurs unités ou lits qui autorisent plusieurs suppléments journaliers, seul le supplément le plus élevé est facturé
# le coefficient prudentiel et le coefficient géographique s’appliquent aux suppléments journaliers
# le tarif du supplément est le tarif du supplément de l’année PMSI déterminée à la fin du séjour (et non à la fin des RUM du séjour dans lesquels sont calculés les nombres de suppléments)

Source : Arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile (article 7 – 1° b))

Algorithme de calcul des suppléments NN1, NN2 et NN3 (Néonatologie) en MCO

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DS_RUM = voir rubrique « Calcul DS_RUM » en dessous de l’algorithme

Calcul du supplément NN1 « Néonatologie »

DEBUT ALGORITHME

NbNN1_séjour = 0

Pour chaque RUM du séjour
{
NbNN1_RUM = 0

SI
Le RUM a une autorisation 04 « Néonatologie sans SI »
et
Le séjour a un GHS différent du GHS 5903 correspondant au GHM 15M05A « Nouveau-nés de 3300g et âge gestationnel de 40 SA et assimilés (groupe nouveau-nés 1), sans problème significatif »
ALORS
NbNN1_RUM = DS_RUM 
NbNN1_séjour = NbNN1_séjour + NbNN1_RUM
}

FIN ALGORITHME : le nombre de suppléments NN1 du séjour = NbNN1_séjour

Calcul du supplément NN2 « Néonatologie avec soins intensifs »

DEBUT ALGORITHME

NbNN2_séjour = 0

Pour chaque RUM du séjour
{
NbNN2_RUM = 0

SI
Le RUM a une autorisation 05 « Soins intensifs en néonatologie » ou 06 « Réanimation néonatale »
et
Le séjour a un GHS différent du GHS 5903 correspondant au GHM 15M05A « Nouveau-nés de 3300g et âge gestationnel de 40 SA et assimilés (groupe nouveau-nés 1), sans problème significatif »
et
Aucun acte CCAM du RUM n’est dans la liste 1 de l’annexe 7 de l’arrêté Forfait MCO
et
Aucun acte CCAM du RUM n’est dans la liste 2 de l’annexe 7 de l’arrêté Forfait MCO
ALORS
NbNN2_RUM = DS_RUM 
NbNN2_séjour = NbNN2_séjour + NbNN2_RUM
}

FIN ALGORITHME : le nombre de suppléments NN2 du séjour = NbNN2_séjour

Calcul du supplément NN3 « Réanimation néonatale »

DEBUT ALGORITHME

NbNN3_séjour = 0

Pour chaque RUM du séjour
{
NbNN3_RUM = 0

SI
Le RUM a une autorisation 06 « Réanimation néonatale »
et
Le séjour a un GHS différent du GHS 5903 correspondant au GHM 15M05A « Nouveau-nés de 3300g et âge gestationnel de 40 SA et assimilés (groupe nouveau-nés 1), sans problème significatif »
et
Au moins un acte CCAM de la liste 1 de l’annexe 7 de l’arrêté Forfait MCO a été effectué dans le RUM ou au moins un acte CCAM de la liste 2 de l’annexe 7 de l’arrêté Forfait MCO a été effectué dans le RUM
ALORS
NbNN3_RUM = DS_RUM 
NbNN3_séjour = NbNN3_séjour + NbNN3_RUM
}

FIN ALGORITHME : le nombre de suppléments NN3 du séjour = NbNN3_séjour

 

Calcul DS_RUM
Si date de sortie du RUM > date d’entrée du RUM, DS_RUM = date de sortie du RUM – date d’entrée du RUM si date de sortie du RUM > date d’entrée du RUM
Si date de sortie du RUM = date d’entrée du RUM, DS_RUM = 1
Si le mode de sortie du RUM = Décès (9) et date de sortie du RUM > date d’entrée du RUM, DS_RUM = date de sortie du RUM – date d’entrée + 1

Valeur du supplément NN1 en 2017 en secteur exDGF: 303,79 €
Valeur du supplément NN1 en 2017 en secteur exOQN: 247,39 €
Valeur du supplément NN2 en 2017 en secteur exDGF: 455,67 €
Valeur du supplément NN2 en 2017 en secteur exOQN: 371.82 €
Valeur du supplément NN3 en 2017 en secteur exDGF: 911,37 €
Valeur du supplément NN3 en 2017 en secteur exOQN: 734.81 €

Remarque : la liste 2 de l’annexe 7 de l’arrêté Forfait MCO en 2017 a un seul acte GLLD015 « Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] inférieure ou égale à 6 et FiO2 inférieure ou égale à 60%, par 24 heures »

Règles communes aux calculs de tous les suppléments journaliers MCO, dont les NN1, NN2 et NN3 :
# lorsque le patient est présent moins d’une journée dans l’unité, un supplément est facturé
# lorsque, au cours de la même journée, le patient est présent dans plusieurs unités ou lits qui autorisent plusieurs suppléments journaliers, seul le supplément le plus élevé est facturé
# le coefficient prudentiel et le coefficient géographique s’appliquent aux suppléments journaliers
# le tarif du supplément est le tarif du supplément de l’année PMSI déterminée à la fin du séjour (et non à la fin des RUM du séjour dans lesquels sont calculés les nombres de suppléments)

Source : Arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile (article 7 – 2°))

Le nouveau tableau OVALIDE SSR 1.V.1.SV – SSRHA/RHA

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Avec l’arrivée de la DMA, OVALIDE SSR propose de nouveaux tableaux sur le sujet, consultables sur le compte ePMSI de l’établissement et regroupés dans une rubrique appelée logiquement Valorisation.

Parmi ces tableaux, un premier tableau commun aux établissements ex DGF et ex OQN que nous allons commenter dans cet article : 1.V.1.SV – SSRHA/RHA valorisés

C’est le premier tableau fondamental à consulter car il indique la part des séjours d’HC et de journées d’HP valorisés au sens ePMSI = séjours classés dans un GMT hors erreur ET terminés ou non terminés de plus de 90 J ET facturable à l’Assurance Maladie

Or en 2017, la part des séjours et journées non valorisés en DMA dans ePMSI est très importante, souvent supérieure à 30% voire 40% ! Autant dire qu’il n’est pas possible via ePMSI à un établissement d’analyser ses recettes DMA de l’année en cours.

L’intérêt de ce tableau va donc être de quantifier les différentes populations de séjours et journées non valorisées pour voir lesquelles peuvent être corrigées.

Commentaires des 11 lignes du tableau : Continue reading →