Author: DG

Les gestes complémentaires en codage CSARR

Posted on by DG

En codage CSARR, il existe une liste de gestes complémentaires qui ne peuvent pas être réalisé indépendamment d’un acte CSARR : il s’agit d’un temps facultatif au cours d’un acte auquel le geste complémentaire est associé.

En 2017, il y a 9 gestes complémentaires, listés dans le sous-chapitre 12.01 « Gestes complémentaires » du CSARR.
Chaque geste complémentaire a une pondération unitaire associée comme les actes CSARR :
6 gestes relatifs à l’appareillage (exemples : ZZM+117 « Adaptation d’appareillage pour activité sportive », ZZB+066 « Doublement de la compression d’une orthèse de compression élastique ») et 3 gestes relatifs aux fonctions cardiaques, vasculaires et respiratoires.

Les associations possibles entre actes CSARR et gestes complémentaires (de 0 à 3 gestes complémentaires possibles par acte CSARR) sont définies et ne sont donc pas libres. Ces associations sont documentées dans un des fichiers textes officiels du CSARR (geste_compl_csarr_Vn.txt où n=la version intra-annuelle du CSARR).
En 2017, il y a 178 associations correspondant à 95 actes CSARR différents.

Un seul tableau OVALIDE SSR, sans grand intérêt, sur le sujet : 1.D.2 « Répartition par prise en charge – actes d’appareillage » avec le nombre de réalisations de gestes complémentaires relatifs à l’appareillage.

Cette dérogation au principe de l’acte global a été acceptée pour permettre une plus grande maniabilité du CSARR, en évitant de constituer une liste longue et complexe de libellés d’actes pour atteindre une description exhaustive.

 Commentaires
Pour les établissements avec un atelier d’appareillage ou une activité cardio/vascu/respit , le codage de gestes complémentaires appropriés est un marqueur de qualité et de maturité du codage CSARR.

Source : Guide de lecture du CSARR (version 2017 – chapitre 1.2.2)
Copyright © Lespmsi.com – Imprimer cet article

Production des journées SSR par établissement – Mise à jour avec les données 2016

Posted on by DG

La plateforme ScanSanté vient de diffuser la mise à jour des tableaux d’analyse croisée consommation/production de soins SSR avec les données 2016 de la base nationale.

Principaux résultats intéressants :
# le nombre de journées produites par établissement par les patients résidant la région de l’établissement.
# le nombre de journées produites cumulées par territoire de santé

Filtres possibles : 
# Régions 
# Catégorie Majeure (CM)
# Groupe Nosologie (GN)
# Type d’hospitalisation (HC ou HP)

Autres résultats : 
# Taux d’attractivité inter-régionale = journées consommées par les patients d’autres régions / journées produites par les établissements de la région
# Taux d’attractivité intra-régionale = journées consommées par les patients dans un autre territoire de santé de la même région / journées produites par les établissements de la région
# Taux de fuite inter-régionale = journées consommés dans d’autres régions / journées consommés par les patients de la région
# Taux de fuite intra-régionale = journées consommés dans un autre territoire de santé de la même région / journées consommés par les patients de la région

 Commentaires
En filtrant par GN, ces tableaux permettent aux établissement, gratuitement, de positionner leur offre de soins au sein de leur territoire de santé.
L’interprétation pour les prises en charge de la CM 08 « Affections et traumatismes du système ostéo-articulaire » est délicate compte-tenu des nombreux GN ajoutés et supprimés au 1er mars 2017.

Source : Analyse croisée consommation/production de soins SSR (ScanSanté – Mise à jour 2016)
Copyright © Lespmsi.com – Imprimer cet article

Contrôle T2A MCO et jugement souverain du professionnel de santé

Posted on by DG

Nous signalons un récent jugement du TASS de Savoie suite à contestation d’indus faisant suite à un contrôle T2A et commenté par le cabinet d’avocat Houdart.

Au-delà des particularités du dossier (les médecins contrôleurs avaient modifié les « fiches argumentaires OGC* » postérieurement à leur contre-signature par le médecin DIM de l’établissement !), ce jugement rappelle des principes intéressant tous les établissements MCO : 

# « Le respect du principe du contradictoire impose que l’établissement qui se voit notifier un indu puisse comprendre précisément sur quels calculs il se fonde. La caisse ne peut prétendre qu’elle respecte le principe du contradictoire en fournissant simplement patient par patient, le montant total de l’indu. Elle doit procéder de manière détaillée, en expliquant clairement quels sont les actes qui ont été in fine cotés et acte par acte, quel est le taux de prise en charge qui a été in fine appliqué« .

# Le tribunal consacre à plusieurs reprises le principe du jugement souverain du professionnel de santé prenant en charge le patient. 

# L’application de la circulaire frontière ne justifie pas des indus par rapport à des séjours hospitalisés si le dossier patient démontre une surveillance médicale, une prise en charge pluridisciplinaire paramédicale et médicale justifiant l’occupation d’une place ou d’un lit ou l’existence d’un risque (personnalité, âge ou état de santé du patient, médicament injecté comme le Venofer, …)

* OGC : Outil de Gestion des Contrôles, outil mis à disposition par la CPAM lors des contrôles pour tirer au sort des séjours et permettre au médecin chargé du contrôle sur site et à son équipe de visualiser les informations codées par l’établissement relatives à chacun des séjours à contrôler et saisir si nécessaire, en regard, d’autres codages.

Source : « T2A : un TASS rappelle à l’ordre une CPAM »
Copyright © Lespmsi.com – Imprimer cet article

Prolongation de 2 ans de la période transitoire de la DMA : précisions

Posted on by DG

Le PLFSS 2018 prolonge de 2 ans le dispositif transitoire de la mise en œuvre de la DMA SSR (Dotation Modulée à l’Activité). Cette annonce a été détaillée lors du dernier COPIL SSR qui s’est tenue le 21 septembre dernier : voir lien en Sources.

Cette période sera mise à profit par la DGOS pour améliorer le modèle de financement.

Concrètement, jusqu’au 31 décembre 2019, les établissements demeureront financés sur la base d’une application combinée des anciennes et des nouvelles modalités de financement, avec l’application d’un coefficient de transition.

A retenir à ce jour : la quote-part entre les 2 modalités de financement qui est de 10% en secteur DAF et OQN en 2017, n’est pas déterminée pour la campagne 2018 qui entrera en vigueur au 1er mars 2018.

Autres points à retenir : 

#1 Pour  les établissements sous OQN, la dérogation à la facturation directe de la part financée à l’activité est maintenue jusqu’à l’entrée en vigueur du dispositif cible, au 1er janvier 2020.

#2 Compartiment « Molécules Onéreuses » (MO)
La mise en oeuvre est prévue pour le 1er janvier 2020. D’ici là, les établissements sous DAF continueront à bénéficier de la redistribution d’une enveloppe identifiée et les établissements sous OQN pourront poursuivre la facturation du forfait «médicaments» et des molécules intercurrentes en sus. La DGOS va faire évoluer la liste des spécialités pharmaceutiques SSR (= la liste des MO en sus) en 2018.

#3 Compartiment « Plateaux Techniques Spécialisés »
Financement dédié prévu au plus tard au 1er janvier 2020. En attendant le financement en MIG sera poursuivi.

#4 ACE SSR
Financement à 100% des ACE SSR possible au 1er janvier 2018 pour les établissements sous DAF

#5 Montée en charge différentiée possible selon les catégories d’établissements

#6  Assouplissement des modalités de détermination du coefficient de RR (Rééducation-Réadaptation) qui pourrait ne pas diminuer pendant les 2 ans de la période transitoire. Rappel : il s’agit du coefficient de spécialisation

#7 Simplification possible des modalités de versement des ressources DMA aux établissements sous OQN.
Pas de précisions à cette heure.

#8 Financement de la qualité (IFAQ) : les travaux se poursuivent

#9 Le calcul du compartiment « Socle » pourra prendre en compte, outre l’activité des 2 années précédentes, la structure et des missions de l’établissement.

Sources : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (article 48) – COPIL SSR du 21 septembre 2017
Copyright © Lespmsi.com – Imprimer cet article

Algorithme de calcul des suppléments SRC (Surveillance Continue) MCO

Posted on by DG

Le calcul de suppléments journaliers SRC est possible uniquement dans des RUM dépendant d’une UM avec une autorisation 3A « Soins surveillance continue adulte hors grands brûlés », 3B « Soins surveillance continue adulte grands brûlés », 14A « Soins surveillance continue pédiatrique hors grands brûlés » et 14B « Soins surveillance continue pédiatrique grands brûlés » valide (= dont la date de validité est >= à la date de sortie du RUM).

Pour de tels RUM, l’algorithme de calcul du nombre de SRC du RUM teste les cas les uns après les autres (donc teste jusqu’à 4 cas au maximum) pour chaque RUM avec une des 4 autorisations de soins surveillance continue.

DS_RUM = voir rubrique « Calcul DS_RUM » en dessous de l’algorithme
IGS_SRC = voir rubrique « Calcul IGS_SRC » en dessous de l’algorithme

DEBUT ALGORITHME

NbSRC_séjour = 0

Pour chaque RUM du séjour
{
NbSRC_RUM = 0
Cas 1 :
SI
le patient a été directement transféré depuis une unité de réanimation autorisée (code UM = 01A ou 01B)
et
sa prise en charge dans l’unité de réanimation a donné lieu à facturation d’au moins un supplément de réanimation (REA)
ALORS
NbSRC_RUM = DS_RUM
NbSRC_séjour = NbSRC_séjour + NbSRC_RUM
FIN ALGORITHME
SINON
test du cas 2
Cas 2 :
SI
(AGE >= 18 ans) et (IGS_SRC >= 7) et (un diagnostic DP, DR ou DAS du RUM correspond à un diagnostic de la liste 1 de l’annexe 8 de l’arrêté Forfait MCO, associé le cas échéant à la réalisation d’un acte CCAM qui doit être codé dans le RUM)
ou
(AGE < 18 ans) et (un diagnostic DP, DR ou DAS du RUM correspond à un diagnostic de la liste 3 de l’annexe 8 de l’arrêté Forfait MCO, associé le cas échéant à la réalisation d’un acte CCAM qui doit être codé dans le RUM)
ALORS
NbSRC_RUM = DS_RUM 
NbSRC_séjour = NbSRC_séjour + NbSRC_RUM
FIN ALGORITHME
SINON
test du cas 3
Cas 3 :
SI
IGS_SRC >= 15
ALORS
NbSRC_RUM = DS_RUM 
NbSRC_séjour = NbSRC_séjour + NbSRC_RUM
FIN ALGORITHME
SINON
test du cas 4
Cas 4 :
SI
Au moins un acte CCAM de la liste 2 de l’annexe 8 de l’arrêté Forfait MCO est codé dans le RUM
ALORS
NbSRC_RUM = DS_RUM 
NbSRC_séjour = NbSRC_séjour + NbSRC_RUM
}

FIN ALGORITHME : le nombre de suppléments SRC du séjour = NbSRC_séjour 

Valeur du supplément SRC en 2017 en secteur exDGF: 322,01 €
Valeur du supplément SRC en 2017 en secteur exOQN: 251,10 €

Calcul DS_RUM
Si date de sortie du RUM > date d’entrée du RUM, DS_RUM = date de sortie du RUM – date d’entrée du RUM
Si date de sortie du RUM = date d’entrée du RUM, DS_RUM = 1
Si le mode de sortie du RUM = Décès (9) et date de sortie du RUM > date d’entrée du RUM, DS_RUM = date de sortie du RUM – date d’entrée + 1

Calcul IGS_SRC
Si âge <= 39 ans, IGS_SRC = IGS du RUM
Si âge >= 40 ans et <= 59 ans, IGS_SRC = IGS du RUM – 7
Si âge >= 60 ans et <= 69 ans, IGS_SRC = IGS du RUM – 12
Si âge >= 70 ans et <= 74 ans, IGS_SRC = IGS du RUM – 15
Si âge >= 75 ans et <= 79 ans, IGS_SRC = IGS du RUM – 16
Si âge >= 80 ans, IGS_SRC = IGS du RUM – 18

Remarque : ce supplément est appelé SC dans OVALIDE (tableau [1.D.2.SUM])

Règles communes aux calculs de tous les suppléments journaliers MCO, dont le SRC :
# lorsque le patient est présent moins d’une journée dans l’unité, un supplément est facturé
# lorsque, au cours de la même journée, le patient est présent dans plusieurs unités ou lits qui autorisent plusieurs suppléments journaliers, seul le supplément le plus élevé est facturé
# le coefficient prudentiel et le coefficient géographique s’appliquent aux suppléments journaliers
# le tarif du supplément est le tarif du supplément de l’année PMSI déterminée à la fin du séjour (et non à la fin des RUM du séjour dans lesquels sont calculés les nombres de suppléments)

Source : Arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile (article 7 – 1° – d))