Les nouveautés du RSF pour les cliniques privées en 2012

Deux nouveautés :

  • Dans le RSF-A, le RSF de base qui comprend les informations administratives et de facturation de base des patients, 2 nouvelles informations sont demandées
  1. Patient bénéficiaire de la CMU (soit Oui, soit Non)
  2. N° de facture du séjour de la mère (pour les MCO qui ont une maternité)
  • La création d’un nouveau bloc RSF, RSF-L, pour permettre la transmission des codes affinés des actes de biologie (issus de la NABM) dans les RSF.

Rappelons que ces modifications n’entreront en vigueur, comme chaque année, qu’au 1er mars, donc au 1er mars 2012. Cela devrait laisser le temps aux éditeurs et aux établissements de s’adapter pour recueillir et mettre en forme ces nouvelles informations.

Le descriptif du nouveau format des RSF-A et RSF-L par l’ATIH (pages 8 à 10).

Le recours à l’emprunt pour les hôpitaux beaucoup plus encadrés depuis le 4 décembre 2011

Le 14 décembre dernier est paru un décret, qui impose aux établissements déjà en difficulté, de demander l’autorisation du directeur général de l’ARS dont ils dépendent pour continuer à emprunter pour des prêts supérieurs à 12 mois.

Concrètement les établissements ainsi ciblés sont ceux qui répondent à au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes :

  • le ratio d’indépendance financière, qui résulte du rapport entre l’encours de la dette à long terme et les capitaux permanents, excède 50 % ;
  • la durée apparente de la dette excède dix ans ;
  • l’encours de la dette, rapporté au total de ses produits toutes activités confondues, est supérieur à 30 %.

Autre mesure d’importance, « les établissements publics de santé ne peuvent souscrire d’emprunt dont le taux d’intérêt variable peut, durant la vie de l’emprunt, devenir supérieur au double du taux d’intérêt nominal appliqué au cours de la première période de l’emprunt. »

Au vu de la période actuelle et de certaines dérives constatées ces dernières années dans certains hôpitaux, ces mesures ne surprennent personne. Elles sont toutefois une nouvelle manifestation de la forte recentralisation des décisions et des pouvoirs au niveau des ARS, déjà manifeste dans les contrôles externes ou les réorganisations des politiques de soins.

Décret n°2011-1872 du 14 décembre 2011 qui encadre l’emprunt des hôpitaux.

La cour de cassation établie une jurisprudence plus sévère pour les établissements.

Nous signalons un article détaillé du cabinet Houdart et Associés qui se penche sur le cas d’un établissement de santé du Nord de la France qui, à la suite d’un contrôle, avait été dans un premier temps redressé pour répétition d’indus, puis avait obtenu du Tribunal aux Affaires de Sécurité Sociale de Lille que l’Assurance Maladie soit déboutée en raison d’une irrégularité, mais finalement la Cour de Cassation a validé le contrôle.

L’affaire est sensiblement complexe et et tourne autour de la question de l’indépendance et des conflits d’intérêts des médecins contrôleurs qui participent à la fois des UCR (Unités de Coordination Régionale) et des contrôles eux-mêmes.

Sans entrer dans les détails, c’est un nouvel exemple, à l’heure actuelle, du peu de chance des établissements de contester un redressement pour vice de forme, qu’il soit de bonne ou de mauvaise foi.

Lien vers l’article du cabinet Houdart et Associés qui détaille l’affaire.

Comprendre les actes NGAP

La classification NGAP (NGAP pour Nomenclature Générale des Actes Professionnels) est la classification pour les actes techniques en secteur libéral et hospitalier qui avait cours avant l’arrivée de la CCAM qui l’a très largement remplacée à partir de 2005.

Depuis cette date, une partie de la nomenclature NGAP reste toutefois en vigueur pour toute une série d’actes (des actes cliniques médicaux réalisés par les médecins, actes des chirurgiens-dentistes, actes de sages-femmes et d’auxiliaires médicaux) qui sinon ne seraient pas pris en compte pour le paiement de ces actes aux établissements. Soit parce qu’ils n’ont pas d’équivalent dans la CCAM, soit parce qu’ils n’ont pas de tarifs dans la CCAM par exemple.

La facturation des actes NGAP peut donc parfois entrer en conflit avec les cotations CCAM sur un séjour.

La nomenclature NGAP continue à vivre et est régulièrement mise à jour en parallèle de la CCAM.

Comment lire un code NGAP ?

Un code NGAP comprend essentiellement 4 informations :

  • Un code appelé lettre-clé qui correspond au type d’acte. Par exemple la lettre-clé AMC pour des actes des masseurs kinésithérapeutes en établissement. Il y a un tarif officiel de base par lettre-clé, avec souvent un tarif si l’acte est réalisée la nuit ou un jour férié
  • Un coefficient à appliquer sur une lettre clé pour différentier différentes prises en charge pour un même type d’acte. Par exemple pour les actes relevant de la lettre clé C (consultation au cabinet par le médecin généraliste, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme), on va trouver un coefficient 1 pour une consultation « simple » en cabinet et un coefficient 2 pour un avis ponctuel de spécialiste
  • L’intitulé de l’acte sous la forme d’un libellé
  • Le tarif en vigueur pour cet acte

Commentaires :

Dans cette note, nous n’avons pas abordé les nombreuses et subtiles règles de facturation en cas d’actes NGAP groupés ou isolés, d’actes multiples dans une même séance ou encore  d’actes renouvelés sous 10 ou 20 jours. Elles sont détaillées dans le lien ci-dessous.

Consulter la version décembre 2011 de la NGAP.

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Le service de Consultation des Droits : pour connaître les droits d’un patient qui n’a pas sa Carte Vitale

Carte Vitale oubliée, arrivée de patients par les Urgences, « doutes » sur la Carte, patients pris en charge en AME, facturation alors que le patient est déjà parti, etc… : autant de situations auxquelles sont confrontés les établissements de santé, avec le risque financier sur la facturation des séjours et consultations externes qui ne seront pas ou mal pris en charge.

Depuis septembre 2009, le groupement SESAM VITALE propose donc aux établissements un nouveau service en ligne appelé Consultation des Droits des assuré (CDR) qui leur permet en direct d’interroger via Internet les droits à jour des patients affiliés à 16 Caisses d’Assurance Maladie Obligatoires couvrant 97% des patients (le Régime Général, la MSA, la Mutualité Générale, le RSI, la MGEN, etc…) avec les informations suivantes :

  • les droits de base,
  • l’exonération du ticket modérateur,
  • la CMU,
  • la déclaration du médecin traitant.

Le pré-requis pour les établissements est très simple : disposer d’un lecteur de carte et donc d’une CPE (Carte de Professionnel d’Etablissement).

En septembre 2011, plus de 940 groupements d’hôpitaux et près de 400 cliniques privées utilisaient le service de Consultation des Droits (CDR).

Une remarque pratique pour finir : selon les cas, l’installation technique du petit logiciel pour se connecter au CDR peut entraîner des dysfonctionnements sur le lecteur de Carte Vitale.

Le site de SESAM VITALE qui détaille le service.

La circulaire de la DHOS du 21/09/2009 sur le CDR.

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Nouvelle CCAM V25 à partir du 9 janvier 2012

Comme annoncée dans un précédent article, une nouvelle CCAM, la 25eme version de la CCAM, dite CCAM V25, sera effective à compter du 9 janvier 2012 avec 9 nouveaux actes, certains facturables (dont le fameux YYYY600 = supplément pour archivage numérique d’un examen scanographique ou remnographique) d’autres non et diverses modifications de libellés.

A noter la suppression d’un acte : YYYY308 (Tomographie de l’appareil ostéoarticulaire premier plan de coupe) et une subtilité de facturation concernant la prise en charge des agénésies dentaires chez l’adulte : le codage dans le PMSI se fait via les actes CCAM, mais la facturation n’est possible que selon la NGAP.

Note AMELI sur la CCAM V25.