La DGOS vient de rendre public les priorités de contrôle T2A en MCO et HAD de 2018 portant sur l’activité 2017. Ces priorités nationales sont issues des atypies et anomalies de codage repérées lors des campagnes de contrôle précédentes et à partir des analyses statistiques des bases PMSI 2017.
# Les activités non prises en charge par l’Assurance Maladie
= les essais cliniques, notamment de phase I et les interventions dites «de confort» pour les actes mentionnés comme non remboursables à la CCAM.
# Le codage du diagnostic principal ou de certains actes CCAM classants
= le non-respect des règles de codage des DP ou des actes classants ayant pour effet de classer le séjour dans un GHS mieux valorisé que celui dans lequel le séjour aurait été classé en l’absence de codage de ce DP ou de cet acte classant.
# Les séjours avec comorbidités
C’est la priorité qui pèse le plus lourd, les CMA représentant plus de 50% de la valorisation des RSA contrôlés
# Les actes et consultations externes facturés en HDJ, à l’exclusion des GHM en « M » et en « Z »
Cette priorité nationale ne porte en 2018 que sur les prises en charge chirurgicales ou interventionnelles (GHM en C ou en K) réalisées sans nuitée.
Les hôpitaux de jour dits « médicaux », à savoir des prises en charge sans nuitée donnant lieu à un groupage en GHM en « M » ou en « Z » font l’objet d’un moratoire sur les contrôles portant sur l’activité 2017.
Ce moratoire a pour objet de laisse le temps de la finalisation des travaux de refonte de la circulaire frontière, pour ces prises en charge médicales, en vue d’une mise en œuvre en campagne 2019. Dans l’intervalle et en raison de l’incertitude qui pèse sur les critères applicables à ces HDJ de médecine, ces prises en charge ne seront donc pas contrôlées.
# Les prestations inter établissements
= contrôle des séjours facturés à l’assurance Maladie par les établissements prestataires dans le cadre d’une prestation inter-établissements, hors exceptions au régime des prestations inter-établissements (transferts HAD vers MCO et certaines séances) et hors séjours réalisés dans le cadre des prestations inter-activités (PIA)
# LAMDA dans les établissements ex-DG
Il est rappelé qu’à réception du courrier de l’ARS l’informant d’un contrôle T2A, un établissement ne doit plus transmettre de fichiers LAMDA sur les séjours concernés par le ciblage
# Le contrôle de structures HAD
Les contrôles seront menés sur la base des atypies en matière de séquences HAD et de combinaisons entre modes de prise en charge et diagnostics.
A lire aussi notre article « Bilan de la campagne de contrôle T2A de 2017«
Source : Bilan des campagnes de contrôles T2A (2008 à 2017) et priorités nationales 2018 (DGOS)