Instruction « Gradation des prises en charge ambulatoires en établissement de santé »

Est annoncée une instruction « Gradation des prises en charge ambulatoires », dont la publication interviendra dans le cadre de la campagne 2020.

Cette instruction précisera les conditions de facturation des prises en charge ambulatoires.

Pour pouvoir justifier de la facturation d’un GHS, les prises en charge de moins d’une journée doivent ainsi répondre à des conditions spécifiques relatives à la typologie des prises en charge dont elles relèvent, à l’exception de certaines qui ne relèvent d’aucune condition spécifique.

Ces prises en charges particulières sont les suivantes :

• Les hospitalisations écourtées suite au décès, au transfert, à la fugue ou à la sortie contre avis médical
du patient

• Les prises en charge en séance au sens du PMSI (catégorie majeure 28)

• Les séances au sens du PMSI (CM 28) réalisées à l’occasion d’une prise en charge médicale en 0 nuit, pour un motif différent de la séance.
Exemple : réalisation d’une transfusion sanguine chez un 
patient diabétique pris en charge en hôpital de jour pour bilan de son diabète.

Les prises en charge donnant droit à la facturation d’un GHS correspondant au GHM 23Z02T (soins palliatifs)

En dehors de ces cas de figure, les prises en charge de moins d’une journée doivent répondre à certains critères, qui diffèrent selon le type de prise en charge :

– Prises en charge chirurgicales et interventionnelles caractérisées
o soit par la réalisation d’un acte CCAM classant, au sens de la classification en GHM, dont font partie la grande majorité des actes activité 4 d’anesthésie, que celle-ci ait ou non été réalisée. Ces prises en charge font l’objet d’un groupage dans le PMSI dans des racines de GHM en C (chirurgicales) ou en K (interventionnelles) ;
o Soit par la réalisation d’un acte CCAM non classant associé à un geste complémentaire d’anesthésie. Ces prises en charge peuvent faire l’objet d’un groupage dans le PMSI dans des racines de GHM en M (médicales).

– Prises en charge médicales associées à un geste d’anesthésie complémentaire : prises en charge
de type médical (sans acte, ou avec des actes d’imagerie) qui sont réalisées avec un geste d’anesthésie complémentaire

– Prises en charge de médecine : il s’agit de prises en charge qui mobilisent au moins trois interventions coordonnées par un professionnel médical.
Deux niveaux de valorisation sont prévus en fonction des moyens mis en œuvre :

o La facturation d’un GHS dit « intermédiaire » a lieu pour des prises en charge justifiant de 3 interventions.
o La facturation d’un GHS dit « plein » a lieu pour des prises en charge justifiant de 4 interventions ou dans le cas d’une surveillance particulière ou d’un contexte patient particulier, indépendamment du nombre d’interventions réalisées.

Enfin, du fait de l’évolution permanente des pratiques médicales et de l’impossibilité de dresser une liste exhaustive des situations relevant d’une hospitalisation de jour, les règles précisées dans l’instruction peuvent être complétées par un mécanisme de « rescrit tarifaire ».

Ce dispositif national, créé sous l’autorité du ministère des solidarités et de la santé, permet à tout établissement de santé, société savante ou fédération hospitalière, d’obtenir en dehors des périodes de contrôle une prise de position formelle de l’Etat, sur les règles de facturation applicables. Cette décision devient opposable dans le cadre des contrôles externes de la tarification à l’activité

La mise en œuvre de ces évolutions nécessite l’intégration de nouvelles variables dans le recueil PMSI :
voir article « 4 nouvelles variables dans les RUM 2020 liées au codage de la gradation des prises en charges ambulatoires – Nouveau format RSS 120« 

Source : NOTICE TECHNIQUE n° ATIH-722-1-2020 du 20 décembre 2019 « Campagne tarifaire et budgétaire 2020 – Nouveautés PMSI »