Facturation

En 2013, les LAMDA pourront toujours se faire sur toute l’année 2012

Comme vous le savez, depuis le 1er janvier 2012, les établissements de santé n’ont plus qu’une année pour émettre ou rectifier leurs données de facturation.

Du coup, de nombreux établissements se posaient la question si cette règle s’appliquait aussi du coup aux LAMDA, à savoir par exemple qu’en août 2013, on ne pourrait plus modifier les données de facturation de juillet 2012.

Par une circulaire en date du 26 juillet 2013, la DGOS répond clairement en affirmant « Afin de permettre aux établissements de santé de s’adapter aux nouvelles règles en vigueur,  il a été décidé, pour l’année 2013, de maintenir le fonctionnement actuel du logiciel LAMDA. En conséquence, celui-ci fonctionne toujours selon une logique annuelle, les établissements  de santé ayant la possibilité de transmettre via cet outil les données d’activité relatives à l’ensemble de l’année 2012 jusqu’au 31 décembre 2013. »

Une évolution du logiciel LAMDA est annoncée pour 2014, sans doute dans le sens d’un resserrement sur la logique un an de date à date.

Par ailleurs, dans cette circulaire, la DGOS annonce que l’assurance maladie s’engage à un traitement des factures en 12 jours en moyenne. A notre connaissance c’est déjà largement le cas.

Source : INSTRUCTION N° DGOS/R1/DSS/1A/2013/309 du 26 juillet 2013 relative au délai dont disposent les établissements de santé pour l’émission et la rectification des données de facturation de l’assurance maladie.

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Rejet des lots de facturation de plus de 90 jours ou post datés de plus de 2 jours à partir du 15 septembre 2013

A compter du 15 septembre 2013, les caisses pivots rejetteront désormais :

  • Les lots dont la date de constitution est supérieure à 90 jours seront rejetés et un accusé de réception négatif sera envoyé à l’émetteur -ARL négatif numéro 5001. (ex : lot constitué le premier janvier et envoyé le 25 avril, soit plus de 90 jours après constitution. (En 2012 sur 605 640 lots envoyées par les cliniques privées : 579 ont plus de 90 jours, dont 171 de plus de 300 jours).
  • Les lots posts datés de plus de deux jours seront rejetés -ARL négatif  numéro 5002. ( Ex : date de réception du flux sur le frontal 19/10/2013, date de création de lot 23/10/2013. Anticipation de 4 jours)

Cela concerne évidemment à ce jour les cliniques (établissements OQN ou ex-OQN).

Remarque T2A Conseil : ces règles devraient logiquement s’appliquer aux établissements MCO qui vont passer en FIDES prochainement.

Source : Alerte CNAMTS – FEHAP

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Précision sur la facturation des hôpitaux aux établissements pénitentiaires (médicaments, actes et prestations)

A ce jour, les soins dispensés aux détenus en MCO ou en PSY sont financés par des MIG pour le MCO et par une DAF en PSY. Ces financement sont complétés par des prestations facturées à l’Assurance Maladie et aux établissements pénitentiaires.

Une circulaire DGOS datée du 31 juillet 2013 précise ces modalités de facturation concernant

  • La dispensation des médicaments avec en particulier un taux forfaitaire unique de 40% pour le Ticket Modérateur à facturer aux établissements pénitentiaires.
  • Les actes (voir la circulaire DGOS en lien pour le détail)

Source : CIRCULAIRE N° DGOS/R4/PF1/1DSS/2A/2013 du 31 juillet 2013 relative aux modalités de facturation à l’administration pénitentiaire des soins dispensés aux personnes détenues par les unités sanitaires en milieu pénitentiaire

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Les séjours MCO en dessous de la borne basse ou seuil bas, séjours dits en EXB

Comme vous le savez, un certain nombre de GHS possède une valeur dite de « seuil bas », appelée aussi Borne Basse (BB). Quand un séjour relève d’un tel GHS ET que sa durée de séjour est strictement inférieur à cette borne basse, alors la valorisation de son séjour est minoré.

Regardons celui plus en détail via une série de questions-réponses.

Question : Est-ce que tous les GHS ont une borne basse ?

  • Réponse : Pas du tout. C’est même le contraire, une majorité de GHS n’ont pas de borne basse. Par exemple, pour la campagne 2013, débuté au 1er mars 2013 en secteur ex-DGF, sur 2 649 GHS, 1 849 GHS n’ont pas de borne basse

Question : Est-ce qu’un séjour en dessous de la borne basse est systématiquement sous-valorisé ?

  • Réponse : Le seul cas où les règles de sous-valorisation (voir ci-dessous) ne s’appliquent pas est le cas du séjour terminé par un décès (mode de sortie PMSI = 9)

Question : Comment se calcule la sous-valorisation des séjours en EXB ?

  • Réponse : Il y a 2 manières de calculer la sous-valorisation en fonction du GHS.

    Cas 1: la valorisation du séjour = valeur du GHS moins un montant forfaitaire dénommé « forfait EXB ». Ce montant est fourni chaque année dans l’arrêté de février des tarifs des GHS. Il n’y a pas de ratio entre le montant des forfait EXB et les tarifs des GHS.

    Exemple de GHS dans ce cas 1: le GHS 7 126 correspondant au GHM 19M194 « Troubles de l’humeur – niveau 4 » avec un tarif de GHS de 5 366,93 €, une borne basse de 7 jours et un forfait EXB de 1 055,91 € (secteur ex-DGF – campagne 2013). Un séjour de GHM 19M194 de 6 jours sera donc valorisé 5 366,93 – 1 055,91 = 4 281,02 €, tout comme d’ailleurs un séjour de même GHM de 5 jours, de 4 jours, etc…

    Cas 2: la valorisation du séjour = valeur du GHS moins le montant issu du tarif journalier dénommé « tarif EXB » multiplié par le nombre de journées correspondant à la différence entre la borne basse et la durée du séjour. A noter que lorsque la date de sortie du séjour est égale à la date d’entrée, la durée de séjour est remplacée par la valeur 0,5

    Exemple de GHS dans ce cas 2 : le GHS 22 correspondant au GHM 01C031 « Craniotomies pour traumatisme, âge supérieur à 17 ans, niveau 1 » avec un tarif de 3 626,67 €, un seuil bas de 3 jours et un tarif EXB de 112,47 € (secteur ex-DGF – campagne 2013). Pour un séjour de 2 jours, on aura donc une valorisation de 3 626,67 – 1 x 112, 47 = 3 514,20 €. Pour un séjour de 1 jour, on aura une valorisation de 3 626,67 – 2 x 112, 47 = 3 401,73 € etc…

Question : Que peut-on dire des séjours en EXB ? Peut-on faire quelque chose en terme de codage PMSI MCO ?

  • Réponse : le repérage des séjours en EXB fait partie des « basiques » d’une analyse PMSI. Aujourd’hui, la plupart des logiciels de PMSI permettent de les repérer facilement. Qui dit séjour en EXB dit « problème sur le séjour ». Chez T2A Conseil, nous avons souvent constaté qu’il était pertinent de distinguer les séjours en EXB pour une journée en dessous de la borne basse, souvent indicateur d’un patient sorti trop tôt de l’établissement, des séjours en EXB pour plus d’une journée en dessous de la borne basse pour lesquels le problème peut venir d’erreurs de codage qui ont orienté le séjour dans un mauvais GHS ou de pratiques de soins déficientes ou de problèmes d’organisation. Cette analyse est évidemment à nuancer en fonction du volume de séjours en EXB dans l’établissement et du case-mix des pathologies soignées.

Question : Y-a-t-il des tests OVALIDE sur e-PMSI concernant les séjours en EXB ?

  • Réponse : Oui. Il s’agit du test [1.Q.4.PAEXB] appelé « Nombre de racines avec un pourcentage atypique de séjours avec EXB ». C’est aussi le test DATIM numéro 92. Ce test, après avoir exclu les séjours en CMC 28 et les sorties par transfert (7) ou décès (9), va regrouper les séjours en EXB ayant une même racine de GHM et comparer par rapport à un référentiel national si le taux de séjours en EXB dans l’établissement est « atypique ».  Les résultats sont à interpréter car toutes les racines ne sont pas testées, faute d’informations suffisantes au niveau nationale et par ailleurs un pourcentage atypique n’est pas synonyme de problèmes de codage ou d’organisation dans l’établissement.

Remarquons que, par abus de langage, dans la pratique, on confond souvent les termes seuil bas, borne basse et EXB sans que cela porte vraiment à conséquence.

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2 nouveaux codes LPP ajoutés et 5 codes LPP supprimés en Juillet 2013 de la liste des LPP en sus des GHS

La liste des LPP pris en charge en sus des GHS s’est accrue de 2 nouveaux codes LPP avec date d’effet de la prise en charge au 09 juillet 2013, pour le public et le privé :

  • code 3461724 : NEUROSTIMULATEUR MÉDULLAIRE, ST. JUDE, EON C, RENOUVELLEMENT
  • code 3497165 : NEUROSTIMULATEUR MÉDULLAIRE, ST. JUDE, EON C, SYSTÈME COMPLET + ACCESSOIRES

5 codes sont supprimés de la liste des LPP pris en charge en sus du GHS avec date d’effet au 25 juillet 2013 :

  • codes 3158724, 3142226, 3138420, 3117369 et 3152897 : Substituts osseux

Source : Liste des LPP en sus

[crealist]

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