L’arrêté « Prestations » 2023 a été publié au JO le 2 mars 2023 (voir lien en Source) pour une mise en oeuvre à compte du 1er mars 2023.

Les nouveautés de la campagne 2023 :

# Ajout et suppression d’actes CCAM de la liste des actes autorisant la facturation d’un supplément de surveillance continue
Ajout de 2 nouveaux actes CCAM à cette liste (qui seront ajoutés dans la CCAM V72 au 1er avril 2023) :
HPLA335 « Administration intrapéritonéale d’agent pharmacologique anticancéreux avec hyperthermie [Chimiohyperthermie anticancéreuse intrapéritonéale], avec cytoréduction péritonéale, sous anesthésie générale »
HPLA423 « Administration intrapéritonéale d’agent pharmacologique anticancéreux avec hyperthermie [Chimiohyperthermie anticancéreuse intrapéritonéale], sans cytoréduction péritonéale, sous anesthésie générale »

Suppression de 4 actes dans cette liste :
DGKA209 « Remplacement de l’aorte thoracique ascendante et de l’aorte horizontale, avec montage en trompe d’éléphant renforcé, sans remplacement de la valve aortique, avec réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC »
DGKA263 « Remplacement de l’aorte thoracique ascendante et de l’aorte horizontale, avec montage en trompe d’éléphant renforcé, avec remplacement de la valve aortique, sans réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC »
DGKA268 « Remplacement de l’aorte thoracique ascendante et de l’aorte horizontale, avec montage en trompe d’éléphant renforcé, sans remplacement de la valve aortique, sans réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC »
DGKA698 « Remplacement de l’aorte thoracique ascendante et de l’aorte horizontale, avec montage en trompe d’éléphant renforcé, avec remplacement de la valve aortique, avec réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC »

Rappelons que le codage d’un acte de cette liste (liste 2 de l’annexe 8 de l’arrête Prestations MCO) d’actes CCAM suffit à déclencher les suppléments SRC pour le séjour (voir notre article « Algorithme de calcul des suppléments SRC« )

# Nouveau GHS excluant le paiement des actes de radiothérapies en sus
Le GHS 9339 associé au GHM 28Z11Z « Techniques spéciales d’irradiation externe, en séances »

# Nouveau supplément CTC
Un supplément dénommé CTC est facturé en sus d’un GHS dès lors qu’un acte d’administration d’un médicament de thérapie génique autologue par voie veineuse (FGLF671) a été réalisé par un établissement bénéficiant d’une habilitation limitant l’utilisation de médicaments de thérapie innovante à base de lymphocytes T génétiquement modifiés dits CAR-T Cells autologues à certains établissements de santé

# Calcul des forfaits annuels CPO (Coordination des Prélèvements d’Organes) et FAG(Forfait Annuel Greffe)
Depuis 2021, des règles spécifiques ont été mises en place afin de tenir compte du contexte exceptionnel. Il en est de même pour 2023. Elles permettent de prendre les données d’activité les mieux-disantes entre 2019, 2020, 2021 et 2022 pour le calcul du forfait 2023 correspondant aux activités de transplantation d’organes et de greffe de moelle osseuse (FAG) et du forfait annuel correspondant à la mise à disposition des moyens humains nécessaires à la coordination des prélèvements d’organes ou de tissus (CPO).

# Nouveau compartiment FAG
Un nouveau compartiment du FAG est créé pour l’utilisation de machines hypothermiques à perfuser les greffons hépatiques

Sources : Arrêté prestations MCO 2023 – Dépêche FHP MCO 

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Nous signalons, dans le cadre de notre veille PMSI, un rapport technique daté de mars 2020 du Conseil National Professionnel d’Hépato-Gastroentérologie (CNPHG), association regroupant les sociétés savantes, organismes professionnels et syndicats de l’hépato-gastroentérologie (HGE), et intitulé « Etat des lieux de la gastroentérologie en France au travers de l’analyse des données de santé »

Au-delà de son intérêt en terme d’épidémiologie, d’état des lieux et structures d’HGE, ce rapport propose, en annexes, de riches thésaurus  de codages CIM-10 et CCAM.

Citons pour les thésaurus CIM-10 de pathologie chronique d’HGE :

• cancers digestifs
• cancers du foie
• maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
• hépatites chroniques
• NASH
• déficit nutritif
• autres maladies chroniques du foie

Ces listes, composées à dires d’expert, ne recoupent pas le chapitrage de la CIM-10 ni les listes en D de classification en GHM.

Exemple avec le thésaurus proposé pour les hépatites chroniques :

B18 Hépatite virale chronique
I81 Thrombose de la veine porte
I820 Syndrome de Budd-Chiari
Z225 Sujet porteur d’hépatite virale

A comparer, par exemple, avec la liste D-0706 : Hépatites chroniques du manuel des GHM (version 2023) :

B18.0 HEPATITE VIRALE CHRON. B AVEC AGENT DELTA
B18.00 HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE B + AGENT DELTA, PHASE D’IMMUNOTOLÉRANCE
B18.09 HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE B + AGENT DELTA, PHASE AUTRE ET NON SPÉCIFIÉE
B18.1 HEPATITE VIRALE CHRON. B SANS AGENT DELTA
B18.10 HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE B SANS AGENT DELTA, PHASE D’IMMUNOTOLÉRANCE
B18.19 HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE B SANS AGENT DELTA, PHASE AUTRE ET NON SPÉCIFIÉE
B18.2 HEPATITE VIRALE CHRON. C
B18.8 HEPATITES VIRALES CHRON., NCA
B18.9 HEPATITE VIRALE CHRON., SAI
K73.0 HEPATITE CHRON. NCA, PERSISTANTE
K73.1 HEPATITE CHRON. NCA, LOBULAIRE
K73.2 HEPATITE CHRON. NCA, ACTIVE
K73.8 HEPATITES CHRON., NCA
K73.9 HEPATITE CHRON., SAI

De même la liste d’actes CCAM liés à l’HGE est enrichie, par rapport à la CCAM à usage PMSI, d’une variable «Type » (Endoscopie diagnostic, Biopsie Foie, Échographie, Épreuves fonctionnelles, Drainage des conduits biliaires, …) regroupant des séries cohérentes d’actes et d’une variable «Endoscope »

D’où l’intérêt de ces listes pour l’identification de périmètres fins d’activité en PMSI MCO en rapatriant ces thésaurus sur les codages PMSI.

Source : Etat des lieux de la gastroentérologie en France au travers de l’analyse des données de santé (CNPHGE – Mars 2020)

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Le Service d’information médicale d’épidémiologie et d’économie de la santé du CHRU de Tours a communiqué, lors des journées EMOIS de mars 2022, les résultats d’un dispositif, implémenté en 2021, de contrôle qualité PMSI basé sur l’analyse automatisée de pièces du DPI pour proposer des codes CIM-10 valorisants.

Schématiquement, la démarche est la suivante :

• « Un algorithme décisionnel d’aide au codage reprenant des informations cliniques (posologie, symptomatologie, critères d’exclusion) a été validé par le DIM spécifiquement pour chaque contrôle qualité »
• A partir de la base des RSS, une fouille automatique est lancée dans les pièces du DPI (comptes rendus médicaux, résultats d’examens de radiologie, prescriptions…) pour repérer d’éventuels codes CIM-10 valorisant
• Vérification manuelle de la concordance code CIM-10 proposé automatiquement et DPI avec 3 situations possibles :  
  • contrôle qualité « accepté » lorsque le diagnostic était codé
  • contrôle qualité « précisé » si un autre code était préféré
  • contrôle qualité « refusé » si le code n’était pas justifié

Les résultats : 

• 16 requêtes implémentées
• 255 RSS concernés sur 31 534 RSS filtrés.
  Un commentaire : ratio de 0,8% qui montre bien que seule une approche automatisée a du sens pour « trouver » ces 0,8% 
• Pour un échantillon de 111 RSS analysé, 70 % étaient éligibles à revalorisation via le codage CIM proposé dont la majorité (73 %) était « acceptés » et près d’un tiers « précisé ».
• Le gain moyen en valorisation T2A des RSS « acceptés » était ≈ 1470 € et 1420 € pour les « précisés ».

Les auteurs concluent, entre autres, que « A terme, ce type de requêtes permettrait un codage automatique »

Source : OPTImisation du codage PMSI, semi-automatisé via le Centre de données cliniques (CDC) : OPTIC – Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique (Volume 70, supplément 1, mars 2022)

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Introduction

On convient de faire référence ici aux codes erreurs de la fonction de groupage (FG) tels que définis dans le manuel d’utilisation GENRSA (exemple C170 EXTENSION DOCUMENTAIRE OBLIGATOIRE POUR UN ACTE CCAM MAIS ABSENTE) et on suppose que le lecteur s’est déjà confronté à la problématique, classique en PMSI, de repérage et correction, si possible, de ces erreurs.

Rappel : préfixe C = erreur de contrôle, G = erreur de groupage, PG = erreur dans le FICHOMP PORG (prélèvement d’organe). Ces erreurs peuvent être bloquantes ou non bloquantes.

On s’intéresse ici aux erreurs en C non bloquantes, relevant d’une politique de contrôle qualité en continu, et à aux approches possibles pour les repérer.

Complément : une documentation ATIH des erreurs de la FG 2019 avec des interprétations par code erreur, des commentaires et un classement intéressant en familles d’erreurs (excel)

Liste des codes erreurs cités :
C093 DIAGNOSTIC ASSOCIÉ IMPRECIS
C102 ACTE CCAM : DATE DE REALISATION DE L’ACTE INCOHERENTE
C170 EXTENSION DOCUMENTAIRE OBLIGATOIRE POUR UN ACTE CCAM MAIS ABSENTE
C252 INDICATEUR DE SÉJOUR NON PROGRAMMÉ ATTENDU MAIS NON RENSEIGNÉ

Première approche : la variable «Code retour» dans les RSS et RSA

Cette variable, codée par RUM sur 3 positions (correspondant aux 3 dernières positions des code erreurs, « 000 » si pas d’erreur), correspond à une erreur rencontrée lors du groupage du RUM et de son séjour.

Première remarque : on perd l’information de préfixe des codes erreurs (par exemple 170 au lieu de C170). Généralement l’information restante (170 dans notre exemple) suffit, à partir du référentiel des codes erreurs, à retrouver le préfixe, mais cela suppose une retraitement des données.

Mais, plus grave, s’il y a plusieurs erreurs dans un RUM, seule une (à priori, soit la 1ere non bloquante, soit une bloquante) est retenue : on perd donc des informations essentielles, sans savoir celles qui manquent.

Par exemple avec les erreurs C170, il est très fréquent d’avoir plusieurs actes CCAM concernés par l’erreur dans un RUM.

Conclusion pratique : cette variable «Code retour» n’est pas exploitable en analyse.

Deuxième approche : le fichier LEG (Liste des Erreurs de Groupage)

Ce fichier est produit au groupage et logé dans le zip .out

Son cahier des charges, très simple (1 ligne par séjour concerné par au moins 1 erreur), est disponible dans le manuel GENRSA (« Format du Fichier LEG »). Pour chaque séjour repéré, on a la liste exhaustive des codes erreurs rencontrés dans le séjour.

Exemple : une suite «C170;C102;C170» pour un séjour = 2 erreurs C170 et 1 erreur C102

Ce fichier est lu et présenté dans OVALIDE dans les tableaux «[1.Q.1.EG] Synthèse des erreurs de groupage», avec un tableau pour les erreurs non bloquantes et un tableau pour les erreurs bloquantes s’il y en a.

Cette approche commence à être exploitable mais avec 2 inconvénients majeurs en pratique :

On a perdu le lien avec les RUM et donc, pour les séjours multi-RUM, on ne sait pas, à priori, quel RUM est concerné par une erreur.

Mais surtout, pour de nombreux codes erreurs (ceux liés aux codage CCAM et CIM = la très grande majorité des codes erreurs détectés en pratique), le code erreur est déclenché une seule fois par RUM si au moins une occurrence du problème est rencontré et c’est tout.

Pour ces codes erreurs, cela signifie donc que le le fichier LEG (et sa visualisation dans OVALIDE) ne permet pas de repérer toutes les situations de codage en erreur.

Reprenons notre fake séquence ci-dessus «C170;C102;C170» pour illustrer : on a 2 C170, donc 2 RUM du séjour qui ont déclenché C170, donc 2 RUM qui ont au moins un acte d’anesthésie (identifiée avec la variable activité de l’acte = 4) sans extension documentaire associée (en pratique, ce sont les seules situations de codage CCAM pour lesquelles le codage d’une extension documentaire est obligatoire).

Mais on ne sait pas combien réellement d’actes CCAM d’anesthésie sont concernés par le non codage de leur extension documentaire.

Autre exemple avec le code erreur C093 pour lequel on ne connaît pas le nombre exact de DAS imprécis, mais uniquement le nombre de RUM avec au moins un DAS imprécis

C’est problématique pour, par exemple, calibrer un temps TIM nécessaire à la correction d’un type d’erreur.

A ce propos, même si la documentation OVALIDE est explicite, signalons que le libellé affiché « Nombre d’erreurs » dans le tableau [1.Q.1.EG] est ambigu et est à lire « Nombre de RUM avec au moins une fois l’erreur »

Un contre-exemple de code erreur pour lequel l’exploitation du fichier LEG est suffisant : le code erreur C252 qui concerne un codage unique (la variable «Non programmé») au niveau séjour. Dans ce cas, on a total C252 = total des erreurs.

Troisième approche : recalculer les erreurs

Pour les erreurs concernées, il ne reste donc plus qu’à re-identifier (en R, Python, via logiciel d’analyse PMSI) les codages concernés.

Heureusement, l’immense majorité des erreurs répond à une requête simple et en pratique, un établissement tourne généralement avec un nombre limité d’erreurs qui reviennent.

Et donc, via une bibliothèque de scripts maison et/ou un logiciel, un établissement peut raisonnablement, aujourd’hui, disposer d’une solution réaliste pour calculer en routine les nombres réels d’erreurs, les repérer et arbitrer, en connaissance de cause : extraire les listes de codages en erreur pour correction ou assumer de laisser passer.

Pour aller + loin :

Pour ceux que cela intéresse, code R pour identifier les actes CCAM déclenchant le code erreur C170

La liste des codages CCAM avec clé d’identification des RUM est obtenue par extraction d’un logiciel de production si possible, un outillage maison en routine ou dans un fichier JSON via l’accès Standard à PMSISoft MCO en ligne, gratuit, sans limite de durée, proposé à tout établissement de santé MCO qui en fait la demande.

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