Recettes T2A MCO

Ma Santé 2022 – les modalités de financement proposées et les objectifs de T2A pour 2022

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La task force « financement de la santé » qui avait commencé ces travaux en février 2018 a remis son rapport (lien en Source) auquel nous renvoyons.

Le maître mot des propositions d’évolutions du financements des établissements de santé est « Paiement combiné« , c’est-dire,encore plus qu’aujourd’hui, un financement issu de différentes logiques répondant chacune à des réalités et objectifs singuliers, loin du débat entre le « Tout T2A » et le « Tout budget global ».

Ce sont donc 5 modalités de paiements qui sont proposés à horizon 2022, avec des niveaux différents selon les champs : 

Le paiement au suivi 
Des forfaits de prise en charge avec un suivi d’indicateurs de qualité
Particulièrement adapté aux pathologies chroniques
Exemple en 2019 le forfait diabète dit “de transformation” et un forfait concernant la maladie rénale chronique en amont de la phase de suppléance, afin de permettre la prise en charge au long cours des patients complexes par une équipe spécialisée

Le paiement à la qualité et à la pertinence

Le paiement pour la structuration du service
Organiser l’offre et de favoriser l’accès aux soins et la réponse aux besoins des populations sur les territoires.
Financement au niveau régional

Le paiement à la séquence de soins
Rémunération conjointe d’une séquence de soins (intervention/rééducation par exemple) à des acteurs qui aujourd’hui sont financés séparément
Expérimentations à venir sur trois interventions chirurgicales

Le paiement à l’acte ou au séjour
Demeurera demain une modalité importante du financement
Particulièrement adapté aux épisodes uniques de soins qui représentent environ 55 % des séjours hospitaliers
Lancement d’une démarche de révision puis de maintenance active des nomenclatures est proposé, afin que celles-ci soient plus proches de l’état de l’art scientifique et facilitent la diffusion des innovations, soient cohérentes entre les secteurs et n’incitent pas à des recours plus fréquents que nécessaire à certains actes ou techniques

Établissements de santé : objectif 50 % de T2A en 2022
La part financée à l’activité (T2A en MCO, DMA en SSR et prix de journée en SSR et psychiatrie privées) représente aujourd’hui 63% des financements des établissements de santé. Elle sera ramenée à 40 milliards d’euros : 50 % de l’ensemble des financements des établissements de santé

Source : Rapport Task Force « Réforme du Financement du système de santé » Ma Santé 2022
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Lancement d’expérimentations nationales d’un paiement à l’épisode de soins sur des prises en charge chirurgicales

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L’article 51 de la LFSS 2018 (lien en source) publié le 21 février 2018 autorisait des expérimentations dans le financement des établissements de santé. C’est dans ce cadre que le Ministère vient de lancer un appel à manifestion d’intérêt (AMI) pour expérimenter le paiement forfaitaire à l’épisode de soins pour 4 prises en charges chirurgicales (lien en source) :
# les colectomies pour cancer colique
# les prothèses totales de hanche (PTH)
# les prothèses totales de genou (PTG)
# les ligamentoplasties du genou

20 candidats sont recherchés pour un lancement effectif de ces premières expérimentations envisagé début 2019.

Le financement à l’épisode de soins est envisagé comme reposant « sur une rémunération forfaitaire unique ajustée sur le risque, pouvant inclure les soins hospitaliers et de et prenant en compte la qualité et performance. Ce modèle de financement est basé sur le partage des risques entre le payeur et les professionnels de santé. »

Les chirurgiens ortho et traumato via la SOFCOT s’oppose à cette expérimentation : voir note article « La rémunération forfaitisée à l’épisode de soins contestée par les chirurgiens orthopédiques et traumatologiques« 

Sources : Décret n° 2018-125 du 21 février 2018 relatif au cadre d’expérimentations pour l’innovation dans le système de santé prévu à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale – APPEL À MANIFESTATION D’INTERET « Expérimentations nationales d’un paiement à l’épisode de soins sur des prises en charge chirurgicales »

La rémunération forfaitisée à l’épisode de soins contestée par les chirurgiens orthopédiques et traumatologiques

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La rémunération au forfait de certains épisodes de soins fait partie des pistes actuellement travaillées pour améliorer la pertinence des recettes des établissements MCO, à côté des recettes en T2A et des dotations fixes ou par seuil (MIGAC, FAU, …).

La Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) s’interroge quant à la pertinence de cette évolution. Elle a fait réaliser une analyse médico-économique par l’économiste Frédéric Bizard qui a étudié les conséquences de la rémunération au forfait d’un épisode de soins sur la prothèse de hanche et de genou telle qu’elle se pratique en Suède et aux USA (liens en sources).

Cette étude conclut que ce nouveau mode de financement n’a pas fait ses preuves en Suède ou aux USA avec un mode de rémunération à haut risque pour les patients comme pour les soignants.

En particulier 4 effets pervers sont attendus pour les patients et pour les soignants :
– sélection des patients parmi les plus fragiles
– des surcoûts administratifs élevés
– une complexité des circuits financiers générant des tensions entre les acteurs du    parcours
– remise en cause de la responsabilité et de l’indépendance professionnelles

Sources : Synthèse de l’étude « Evaluation médico-éconnomique du paiement à l’épisode de soins » (SOFCOT – F. Bizard) – Rapport complet de l’étude « Evaluation médico-éconnomique du paiement à l’épisode de soins » (SOFCOT – F. Bizard) — PAIEMENT À L’ÉPISODE DE SOINS : UNE UTOPIE À HAUT RISQUE EN FRANCE ! (article F. BIZARD)

Les 7 priorités nationales de contrôle T2A pour 2018

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La DGOS vient de rendre public les priorités de contrôle T2A en MCO et HAD de 2018 portant sur l’activité 2017. Ces priorités nationales sont issues des atypies et anomalies de codage repérées lors des campagnes de contrôle précédentes et à partir des analyses statistiques des bases PMSI 2017.

# Les activités non prises en charge par l’Assurance Maladie 
= les essais cliniques, notamment de phase I et les interventions dites «de confort» pour les actes mentionnés comme non remboursables à la CCAM. 

# Le codage du diagnostic principal ou de certains actes CCAM classants 
= le non-respect des règles de codage des DP ou des actes classants ayant pour effet de classer le séjour dans un GHS mieux valorisé que celui dans lequel le séjour aurait été classé en l’absence de codage de ce DP ou de cet acte classant.

# Les séjours avec comorbidités 
C’est la priorité qui pèse le plus lourd, les CMA représentant plus de 50% de la valorisation des RSA contrôlés

# Les actes et consultations externes facturés en HDJ, à l’exclusion des GHM en « M » et en « Z »
Cette priorité nationale ne porte en 2018 que sur les prises en charge chirurgicales ou interventionnelles (GHM en C ou en K) réalisées sans nuitée.
Les hôpitaux de jour dits « médicaux », à savoir des prises en charge sans nuitée donnant lieu à un groupage en GHM en « M » ou en « Z » font l’objet d’un moratoire sur les contrôles portant sur l’activité 2017.
Ce moratoire a pour objet de laisse le temps de la finalisation des travaux de refonte de la circulaire frontière, pour ces prises en charge médicales, en vue d’une mise en œuvre en campagne 2019. Dans l’intervalle et en raison de l’incertitude qui pèse sur les critères applicables à ces HDJ de médecine, ces prises en charge ne seront donc pas contrôlées.

# Les prestations inter établissements 
= contrôle des séjours facturés à l’assurance Maladie par les établissements prestataires dans le cadre d’une prestation inter-établissements, hors exceptions au régime des prestations inter-établissements (transferts HAD vers MCO et certaines séances) et hors séjours réalisés dans le cadre des prestations inter-activités (PIA)

# LAMDA dans les établissements ex-DG 
Il est rappelé qu’à réception du courrier de l’ARS l’informant d’un contrôle T2A, un établissement ne doit plus transmettre de fichiers LAMDA sur les séjours concernés par le ciblage

# Le contrôle de structures HAD
Les contrôles seront menés sur la base des atypies en matière de séquences HAD et de combinaisons entre modes de prise en charge et diagnostics.

A lire aussi notre article « Bilan de la campagne de contrôle T2A de 2017« 

Source : Bilan des campagnes de contrôles T2A (2008 à 2017) et priorités nationales 2018 (DGOS)

Bilan de la campagne de contrôle T2A MCO de 2017

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La DGOS dans le cadre de son Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée vient de publier la mise à jour de son bilan pluriannuel des contrôles T2A depuis 2008 avec les données de l’année 2017 correspondant aux contrôles sur l’activité 2016.

A retenir concernant la campagne 2017 :

# de 2008 à 2017, 2 203 établissement auront été contrôlés et 2 121 avec indus notifiés, soit un taux de 96,28%

# les 3 principales priorités nationales représentent 88,67% des séjours contrôlés et 83,14% des indus notifiés
## les séjours avec CMA = 37,11% des séjours contrôlés et 46,39% des indus notifiés
## les actes et consultations facturés en HdJ = 38,50% des séjours contrôlés et 24,70% des indus notifiés
## les codages CCAM classants et/ou DP = 13,06% des séjours contrôlés et 12,05% des indus notifiés

# 93 établissements exDGF et 66 ex OQN contrôlés 

# 32% des séjours des champs de contrôle à priori ont été effectivement contrôlés
Commentaire : en se basant sur ce ratio et en calculant le nombre de séjours relevant des priorités nationales (voir article « Les 7 priorités nationales de contrôle T2A pour 2018« ), les DIM devraient donc savoir à tout moment le volume de séjours qui seront effectivement contrôlés et donc prévoir les ressources supplémentaires nécessaires à un contrôle en amont.

# Les taux de séjours contrôlés en anomalie vus des contrôleurs restent importants : 34% en ex DGF public, 43% en ex DGF privé et 30% en ex OQN (données provisoires en 2017), même s’ils baissent régulièrement. Voir le document (lien en Source) pour le détail par priorité nationale

Source : Bilan des campagnes de contrôles T2A (2008 à 2017) et priorités nationales 2018 (DGOS)