Recettes T2A MCO

La prise en charge de la précarité dans un contexte de financement de type T2A. Exemple d’une UF hospitalisation grossesses.

Nous signalons le mémoire de sage-femme de Mme Adeline Régnier, soutenu en 2014,intitulé « LA PRISE EN CHARGE DE LA PRÉCARITÉ DANS UN CONTEXTE DE FINANCEMENT DE TYPE T2A – Étude de cohorte dans l’unité fonctionnelle hospitalisation grossesses au CHU de Clermont-Ferrand ».

Cette étude intéressera les CH concernés par ces problématiques de surcoût liés aux séjours de patients en précarité, en contexte T2A.

Le résumé du mémoire : 
« La tarification à l’activité (T2A) est un système de financement des établissements de santé qui associe le paiement à l’activité réalisée, celle-ci étant définie par des épisodes de soins. Le financement est donc directement lié à l’activité. Certains auteurs ont montré que la dimension sociale du patient pouvait avoir un impact sur la performance médico-économique des établissements de santé. La prise en charge des personnes en situation de précarité serait responsable de surcoût hospitalier. L’objectif de la présente étude est de mesurer le potentiel surcoût hospitalier lié à la prise en charge de la précarité et d’en donner une première estimation.

Il s’agit d’une étude de cohorte comptant 120 patientes pour 133 séjours hospitaliers dont le recueil prospectif a été mené pendant 64 jours dans l’unité fonctionnelle hospitalisation grossesses du CHU de Clermont-Ferrand. La mesure de la précarité a été effectuée à partir du score EPICES réalisé de manière semi-directive auprès des patientes. Une situation de précarité est retenue lorsque le score EPICES est ≥ 30.

La durée moyenne de séjour observée est de 9,6 jours pour les patientes ayant un score ≥ 30 contre 6 jours pour celles ayant un score <30. La différence entre la durée moyenne de séjour observée et la durée moyenne de séjour standardisée est de 3,9 jours pour les patientes ayant un score ≥ 30 contre – 0,4 pour celles ayant un score <30.

Le surcoût estimé du fait de cette différence est d’environ 460 000 euros à l’année.

Les résultats sont en faveur d’une différence de « performance » hospitalière dans la prise en charge des patientes en fonction de leur situation de précarité ou non. D’autres surcoûts ont été identifié tels que l’intervention d’un professionnel extérieur, de l’assistante sociale et du bureau des entrées ainsi que l’organisation de la sortie de la patiente par la sage-femme. Il semble fondamental de développer un système pertinent d’identification et de valorisation de la précarité dans la T2A. »

Source : La prise en charge de la précarité dans un contexte de financement de type T2A (mémoire sage-femme par Adeline Régnier)

Contrôle T2A MCO et jugement souverain du professionnel de santé

Nous signalons un récent jugement du TASS de Savoie suite à contestation d’indus faisant suite à un contrôle T2A et commenté par le cabinet d’avocat Houdart.

Au-delà des particularités du dossier (les médecins contrôleurs avaient modifié les « fiches argumentaires OGC* » postérieurement à leur contre-signature par le médecin DIM de l’établissement !), ce jugement rappelle des principes intéressant tous les établissements MCO : 

# « Le respect du principe du contradictoire impose que l’établissement qui se voit notifier un indu puisse comprendre précisément sur quels calculs il se fonde. La caisse ne peut prétendre qu’elle respecte le principe du contradictoire en fournissant simplement patient par patient, le montant total de l’indu. Elle doit procéder de manière détaillée, en expliquant clairement quels sont les actes qui ont été in fine cotés et acte par acte, quel est le taux de prise en charge qui a été in fine appliqué« .

# Le tribunal consacre à plusieurs reprises le principe du jugement souverain du professionnel de santé prenant en charge le patient

# L’application de la circulaire frontière ne justifie pas des indus par rapport à des séjours hospitalisés si le dossier patient démontre une surveillance médicale, une prise en charge pluridisciplinaire paramédicale et médicale justifiant l’occupation d’une place ou d’un lit ou l’existence d’un risque (personnalité, âge ou état de santé du patient, médicament injecté comme le Venofer, …)

* OGC : Outil de Gestion des Contrôles, outil mis à disposition par la CPAM lors des contrôles pour tirer au sort des séjours et permettre au médecin chargé du contrôle sur site et à son équipe de visualiser les informations codées par l’établissement relatives à chacun des séjours à contrôler et saisir si nécessaire, en regard, d’autres codages.

Source : « T2A : un TASS rappelle à l’ordre une CPAM »
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Création d’un tarif intermédiaire entre les consultations externes et l’HdJ en 2017

Le rapport d’étape VERAN sur l’évolution du mode de financement des établissements de santé publié fin mai 2016 avait suggéré la mise en place d’une tarification intermédiaire entre la consultation externe et l’HDJ, en particulier pour valoriser des soins pluri-professionnels et pluri-disciplinaires ambulatoires, sans recours à un plateau technique ou mobilisation d’une place d’hôpital.

On sait bien que ces prises en charge sont sous-financées aujourd’hui en ACE et qu’elle ne sauraient dans le même temps basculer en séjours d’HdJ (cf pas de légitimité médicale, circulaire-frontière).

Exemple du suivi de patients diabétiques : outre la consultation médicale, le patient diabétique est susceptible de voir un ophtalmologue pour un fond d’œil, une diététicienne pour des conseils diététiques, une infirmière pour l’utilisation d’un holter glycémique.

Cette proposition est reprise dans le PLFSS 2017 et a donc de grandes chances d’aboutir en 2017.

Sources : Rapport VERAN (Mission sur l’évolution du mode de financement des établissements de santé – Rapport d’étape) – Chapitre 3-2-2 – Dossier de presse PLFSS 2017
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Prestations inter activités (PIA) : codage PMSI et facturation

Rappelons que les PIA (Prestation Inter Activités) correspondent aux situations dans lesquelles une unité d’hospitalisation, appelée demandeur A, a recours au plateau technique ou aux équipements d’une autre unité d’hospitalisation, appelée prestataire B, relevant d’un champ d’activité différent pour assurer au patient des soins ou des examens qu’elle ne peut effectuer elle-même. Ces PIA s’opposent donc aux PIE (Prestations Inter-Etablissements) pour lesquelles les établissements demandeurs et prestataires relèvent du même champ d’activité. Donc en pratique, on va surtout avoir des PIA et presque pas de PIE.

L’ATIH vient de publier une notice technique qui détaille, avec des schémas, les situations possibles et les règles de codage PMSI et de facturation qui en découlent (voir lien en Source).

A retenir :

#1 Si la prestation en B est un séjour, on parlera de « PIA séjour ». Si la prestation en B consiste en actes externes, on parlera de « PIA externe » (modalités de facturation décrites dans un document DGOS à venir).

#2 Pour les « PIA séjour », le séjour en B ne doit pas dépasser 1 nuitée. B peut être une unité relevant de la même entité géographique que A ou pas. 

#3 Les séjours « PIA séjour » sont codés en B avec un mode d’entrée et de sortie = 6 « Mutation » si A et B sont dans une même entité géographique ou 7 « Transfert définitif » si A et B sont dans des entités géographiques différents.

#4 Les prestations de B de « PIA séjour » sont maintenant facturées à l’Assurance Maladie

#5 Si l’établissement A décide de produire 2 RUM ou 2 RHS encadrant la suspension de l’hospitalisation (mais toujours au sein du même séjour), les séjours « PIA séjour » sont codés en A avec un mode d’entrée et de sortie = 0 « Transfert Provisoire ». Les établissements A peuvent continuer à ne produire qu’un seul résumé (RUM ou RHS) englobant la période de suspension de l’hospitalisation en A.

#6 Le code Z75.80 « Sujet adressé dans un autre établissement pour réalisation d’un acte » doit être codé, généralement en DAS, dans le recueil PMSI du séjour en A.
Commentaire T2A Conseil : plusieurs contrôles qualité sont possibles à ce sujet, en commençant par rapprocher le nombre de séjours avec un Z75.80 codé et le nombre de PIA produits par l’établissement : ces 2 résultats devant être égaux évidemment.

#7 Rappel : A ne code pas les actes réalisés en B !

#8 Si A est HAD, règles spécifiques de codage (voir la notice pages 8 et 9).

Source : Notice ATIH PIA (juin 2016)

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Tarifs GHS 2016 ex-OQN : toutes les évolutions

Les tarifs GHS de la campagne MCO pour les établissements ex-QN ont été rendus publics le 9 mars 2016.

Nous mettons à disposition (voir lien en Sources) un fichier excel qui compare toutes les informations attachées aux GHS entre 2016 et 2015 pour tous les GHS communs aux 2 années (tarif, seuil bas, seuil haut, forfait séjour EXB, forfait jour EXB et tarif jour EXH).

A retenir les 9 points suivants :

#1 2 628 GHS au total, dont 19 nouveaux GHS et 2 GHS supprimés par rapport à 2015

#2 Liste des 19 nouveaux GHS

GHS GHM Libellés des GHM Tarif plein du GHS 2016
399 02C11J Autres interventions intraoculaires en dehors des affections sévères, en ambulatoire 59,21 €
470 02C021 Interventions sur la rétine, niveau 1 1 455,49 €
471 02C022 Interventions sur la rétine, niveau 2 3 132,59 €
472 02C023 Interventions sur la rétine, niveau 3 6 546,06 €
473 02C024 Interventions sur la rétine, niveau 4 8 516,14 €
474 02C02J Interventions sur la rétine, en ambulatoire 1 455,49 €
1854 05K061 Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 1 2 250,73 €
1855 05K062 Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 2 3 059,87 €
1856 05K063 Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 3 4 581,72 €
1857 05K064 Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 4 6 002,88 €
1858 05K06T Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde, très courte durée 1 701,29 €
1859 05K101 Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 1 1 345,53 €
1860 05K102 Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 2 2 069,61 €
1861 05K103 Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 3 2 595,40 €
1862 05K104 Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 4 3 129,16 €
1863 05K10J Actes diagnostiques par voie vasculaire, en ambulatoire 1 199,40 €
4563 12C13J Stérilisation et vasoplastie, en ambulatoire 246,02 €
4800 13C17J Cervicocystopexie, en ambulatoire 1 181,83 €
5004 13C10J Ligatures tubaires par laparoscopie ou coelioscopie, en ambulatoire 614,26 €

On retrouve les 3 GHS correspondant aux 3 nouveaux GHM 2016 (voir notre article « Les évolutions de GHM dans la version 2016« ) mais aussi 16 nouveaux GHS correspondant à des GHM qui passent en mode « GHM multi-GHS ». Rappel : les règles de groupage de ces nouveaux GHS sont décrites dans l’arrêté du 25 février 2016, dit arrêté des prestations

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