Recettes T2A MCO

Garantie de financement des établissements pour faire face à l’épidémie de COVID-19

Par arrêté du 6 mai 2020, les établissements de santé vont bénéficier d’un mécanisme de garantie de financement en 2020.

Cette garantie va concerner l’ensemble des activités réalisées par l’ensemble des établissements de santé qui est actuellement financées pour tout ou partie sur la base de la production d’activité.

Nous renvoyons à la notice ATIH qui détaille les périmètres exactement concernés par cette garantie avec des exemples de simulation et le planning des régularisations.

A retenir

Cette garantie concernera :

# L’activité MCO (y compris HAD) des établissements de santé (ex DG, HProx hors ACE, ex OQN).
Donc en particulier l’activité liée aux GHS et à leurs suppléments, les ACE y compris les flux FIDES ACE.

Les recettes prises pour établir l’assiette de la garantie de financement sont celles de l’année 2019.

# L’activité de psychiatrie facturée directement à l’AM par les établissements OQN

# L’activité de SSR facturée directement à l’AM par les établissements OQN

# La dotation modulée à l’activité pour le SSR

Le mécanisme de garantie concerne les soins réalisés pour la période de mars à décembre 2020 

Cette garantie vise à garantir un niveau minimal de recettes pour l’activité de soins couvrant la période de mars à décembre 2020.

Sources : Arrêté du 6 mai 2020 relatif à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face à l’épidémie du covid-19 (Ministère de la Santé) – Notice technique Garantie de financement (ATIH)

Les GHS 2020 DGF

Publication des tarifs GHS de la campagne 2020 avec les informations associées (seuil Borne Basse, seuil Borne Haute, EXB, EXH) pour le secteur DGC (Public et Privé à but non lucratif).

Fichier Excel des tarifs GHS MCO DGF 2010 (source : ATIH) :  télécharger.

Analyses :

# 2 984 GHS en 2020

# 313 nouveaux GHS par rapport à 2019, correspondant à des GHM en M et Z, les GHS avec dit « pleins » versus  les GHS dits « intemédiaires » concernés par l’instruction « Gradation des prises en charge ambulatoires en établissement de santé ».

# aucun GHM ajouté ou supprimé par rapport à 2019

# 2 671 GHS communs entre 2019 et 2020

# aucune évolution des seuils hauts et seuils hauts pour les GHS communs entre 2019 et 2020

# Analyse LesPMSI : nous estimons que l’analyse des évolutions tarifaires entre 2019 et 2020 par GHS communs à ces 2 années n’a pas de sens, car de nombreux GHS communs 2019/2020 voient leur tarif exploser en 2020 en lien avec l’arrêté Gradation des prises en charge ambulatoires qui crée une 2eme nouveau GHS pour les GHM concernés (GHS dit « pleins » et GHS dits « intermédiaires »).
Voir article « Liste des GHS pleins et intermédiaires et règles d’attribution« .
Exemple avec le GHS 1165 correspondant au GHM 04M09T « Tumeurs de l’appareil respiratoire, très courte durée », GHS commun 2019/2020 avec la plus forte hausse de tarif GHS : + 50,64% (tarif GHS passant de 621,17 € en 2019 à 935,75 € en 2020). En fait, un 2eme GHS est créé en 2020 pour ce GHM, le GHS 5026 avec un tarif de 431 €. Difficile dans ces conditions de comparer les tarifs 2019/2020 de ces GHS.

Il convient donc de restreindre l’analyse aux GHS communs 2019/2020 et hors GHS concernés par l’arrêté Gradation des prises en charge ambulatoires.

Nous appelons par la suite cette population, les GHS « vraiment » communs. Cette population comprend 2 359 GHS.

# GHS « vraiment » communs :

## 2 116 (soit 86,70%) ont eu évolution de + 0,24% de leur tarif GHS

## 61 ont une évolution > 0,24 % de leur tarif GHS (voir liste ci-dessous)

## 182 ont une évolution < 0,24 % de leur tarif GHS (voir liste ci-dessous)

Liste des GHS « vraiment » communs 2019/2020 avec une évolution > 0,24% de leur tarif GHS

 

Liste des GHS « vraiment » communs 2019/2020 avec une évolution < 0,24% de leur tarif GHS

Sources : Arrêté tarifaire MCO 2020Tarifs MCO 2020 (format Excel)

Liste des GHS pleins et intermédiaires et règles d’attribution (PMSI MCO 2020)

L’arrêté Prestations MCO 2020 est paru avec en particulier les explications détaillées officielles relatives au choix d’un GHS plein ou d’un GHS intermédiaire pour les prises en charge de moins d’une journée relevant de la gradation des prises en charge ambulatoires (voir article « Instruction Gradation des prises en charge ambulatoires en établissement de santé« ) : voir article repris ci-dessous.

A partir de la liste des GHM concernés par ces doubles GHS pleins et intermédiaires (Annexe 1 bis de l’arrêté Prestations), nous avons produit un fichier excel enrichi avec :
# la liste des 307 GHM 2020 concernés par la gradation des prises en charge ambulatoires
# les informations liées au GHS DGF 2020 plein de chacun de ces GHM (tarif, BB, BH, EXB, EXH)
# les informations liées au GHS DGF 2020 intermédiaire de chacun de ces GHM (tarif, BB, BH, EXB, EXH)
Téléchargement

Article 11 de l’arrêté Prestations MCO 2020 modifié : 

« Art. 11.-I.-Les prises en charge de moins d’une journée justifient la facturation d’un GHS, figurant à l’annexe 1 du présent arrêté, dans les cas suivants :
« 1° Lorsque l’hospitalisation est écourtée suite au transfert, au décès, à la fugue ou la sortie du patient contre avis médical ;
« 2° Lorsque la prise en charge correspond à des séances ;
« 3° Lorsque la prise en charge du patient, dans le cadre de soins palliatifs, donne lieu à la production du GHM 23Z02T.
« II.-En dehors des cas mentionnés au I, les prises en charge de moins d’une journée justifient la facturation d’un GHS, figurant à l’annexe 1 du présent arrêté, lorsque les conditions suivantes sont remplies :
« 1° La prise en charge donne lieu à une admission dans une structure d’hospitalisation à temps partiel individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301-1 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés. Elle donne lieu en outre à l’utilisation des moyens en locaux, en matériel et en personnel dont dispose cette structure.
« De manière dérogatoire, pour les prises en charge visées au c du 2° du II, au III et au IV du présent article et pour des raisons tenant à l’organisation de la prise en charge, le patient peut être hospitalisé au sein d’une autre unité que celle mentionnée au 1er alinéa du présent 1°.
« 2° La prise en charge correspond à l’un des cas suivants :
« a) Une prise en charge avec un acte classant figurant sur la liste mentionnée au sein de l’annexe I de l’arrêté du 23 décembre 2016 relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l’article L. 6113-8 du code de la santé publique.
« Par dérogation, les prises en charges comprenant un acte classant figurant sur l’une des listes de l’annexe 11 du présent arrêté comme étant associés à l’un des forfaits sécurité environnement (SE), ne justifient la facturation d’un GHS que dans l’un des cas suivants :

«-Si l’acte est réalisé sous anesthésie générale ou loco-régionale ;
«-Si l’acte a été réalisé au cours d’une prise en charge comportant d’autres interventions ;
«-Si l’acte est réalisé chez un patient dont l’état de santé présente un contexte justifiant le recours à une hospitalisation.

« b) Une prise en charge médicale associée à un geste d’anesthésie générale ou loco-régionale ;
« c) La prise en charge de médecine donnant lieu à au moins quatre interventions, réalisées directement auprès du patient et dénombrées dans les conditions suivantes :

«-Ces interventions peuvent comprendre indifféremment des actes techniques inscrits la liste visée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, et des interventions réalisées directement auprès du patient par des professionnels médicaux, paramédicaux et socio-éducatifs, que leurs actes soient ou non-inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
«-Deux professionnels médicaux intervenant directement auprès du patient peuvent être dénombrés de façon distincte dès lors qu’ils relèvent de deux spécialités ou surspécialités distinctes ;
«-Deux actes inscrits la liste visée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, peuvent être dénombrés de façon distincte dès lors qu’ils relèvent de deux techniques différentes ;
«-Lorsque l’une des interventions est réalisée par un autre établissement, conformément aux dispositions de l’article 4 bis, celle-ci est également dénombrée au titre des interventions de la prise en charge.

« La coordination de la prise en charge mentionnée au présent c est assurée par un professionnel médical et donne lieu à la rédaction d’un document de synthèse médicale contenant les éléments de la lettre de liaison mentionnés II de l’article R. 1112-1-2 du code de la santé publique.
« III.-Lorsque les prises en charge de moins d’une journée mentionnées au c du 2° du II du présent article ne respectent pas les conditions prévues à ce même alinéa, elles peuvent toutefois justifier, le cas échéant, la facturation d’un GHS dans les cas suivants :
« a) La prise en charge comporte l’administration de produits de la réserve hospitalière telle que définie à l’article R. 5121-82 du code de la santé publique ;
« b) L’état de santé du patient présente un contexte requérant que des précautions spécifiques soient prises dans le cadre des interventions réalisées.
« Le contexte patient fait référence à la fois à la fragilité du patient et à son terrain à risque au moment de cette prise en charge. Ce contexte nécessite un environnement et des soins adaptés ou des précautions particulières pour la réalisation de la prise en charge, que d’autres patients n’auraient pas requis. Les informations attestant de la majoration des efforts de soin imposée par le contexte patient doivent figurer dans le dossier du patient.
« Le contexte patient renvoie aux situations suivantes :

«-Age du patient ;
«-Handicap ;
«-Pathologie psychiatrique ;
«-Etat grabataire ;
«-Antécédents du patient (présence d’une autre pathologie ou d’un traitement, échec ou impossibilité de réaliser la prise en charge dans un environnement de type externe) ;
«-Précarité sociale ;
«-Difficultés de coopération ou incapacité à s’exprimer ;
«-Suspicion de maltraitance chez le majeur protégé, chez le mineur ou la mise en place de mesures de protection d’une femme victime de violence au sein du couple ;
«-Lorsque la prise en charge de moins d’une journée est réalisée en urgence ou de manière non programmée, en dehors d’une unité d’hospitalisation de courte durée définie au 4° de l’article D. 6124-22 du code de la santé publique, et respecte les conditions définies à l’article 12 ;
«-Le cas échéant, en raison d’autres situations qui seront précisées dans le dossier du patient.

« c) Soit parce qu’il s’agit d’une modalité de prise en charge qui nécessite une surveillance particulière.
« La surveillance particulière renvoie aux situations suivantes :

«-La réalisation d’un prélèvement complexe ;
«-La nécessité d’isolement prophylactique ;
«-Le recours à un environnement de type bloc opératoire ou interventionnel ou nécessitant des conditions d’asepsie spécifiques ;
«-La nécessité d’une surveillance prolongée du fait d’un risque de complication ;
«-Le cas échéant, d’autres situations qui seront précisées dans le dossier du patient.

« IV.-En dehors des cas prévus aux I, II et III du présent article, lorsque les prises en charge de moins d’une journée mobilisent trois interventions coordonnées par un professionnel médical, elles donnent lieu à la facturation d’un GHS figurant à l’annexe 1 bis du présent arrêté. Les modalités de dénombrement des actes et interventions sont identiques à celles prévues au c du II du présent article.
« V.-Lorsque les prises en charge de moins d’une journée ne remplissent pas les conditions prévues aux I à IV du présent article, elles donnent lieu à la facturation de consultations ou actes mentionnés aux articles L. 162-26 et L. 162-26-1 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville associés, le cas échéant, à un ou plusieurs des forfaits mentionnés aux articles 15 à 18.

Les GHS 2020 OQN

Publication des tarifs GHS de la campagne 2020 avec les informations associées (seuil Borne Basse, seuil Borne Haute, EXB, EXH) pour le secteur OQN (Public et Privé à but non lucratif).

Fichier Excel des tarifs GHS MCO OQN 2010 (source : ATIH) :  télécharger.

Analyses :

# 2 924 GHS en 2020

# 312 nouveaux GHS par rapport à 2019, correspondant à des GHM en M et Z, les GHS avec dit « pleins » versus  les GHS dits « intemédiaires » concernés par l’instruction « Gradation des prises en charge ambulatoires en établissement de santé ».

# aucun GHM ajouté ou supprimé par rapport à 2019

# 2 612 GHS communs entre 2019 et 2020

# aucune évolution des seuils hauts et seuils hauts pour les GHS communs entre 2019 et 2020

# Analyse LesPMSI : nous estimons que l’analyse des évolutions tarifaires entre 2019 et 2020 par GHS communs à ces 2 années n’a pas de sens cette année, car de nombreux GHS communs 2019/2020 voient leur tarif exploser en 2020 en lien avec l’arrêté Gradation des prises en charge ambulatoires qui crée une 2eme nouveau GHS pour les GHM concernés (GHS dit « pleins » et GHS dits « intermédiaires »).
Voir article « Liste des GHS pleins et intermédiaires et règles d’attribution« .

Il convient donc de restreindre l’analyse aux GHS communs 2019/2020 et hors GHS concernés par l’arrêté Gradation des prises en charge ambulatoires.

Propositions CNAM pour le suivi des chirurgies robot-assistées par le PMSI

Dans son rapport « Charges et produits » pour 2020 publié en juillet 2019, la CNAM s’intéresse aux enjeux médico-économiques des chirurgies robot-assistées en constante augmentation depuis des années.

Le constat.

C’est surtout en Urologie, particulièrement pour la chirurgie prostatique, que la chirurgie robot assistée a pris son essor, grâce au développement du système da Vinci développé et commercialisé par la société Intuitive Surgical ®.

Le recours à un robot chirurgical ne fait l’objet d’aucune mesure de régulation et n’est par exemple pas soumise à autorisation en France. La décision d’acquérir un tel robot relève exclusivement des établissements de santé concernés. Il n’existe de ce fait aucun décompte officiel de ces robots.

De même, le recours à une assistance robotique lors d’une intervention chirurgicale n’est pas tracé dans les circuits de facturation, que ce soit lorsque l’acte est codé ou lorsque le séjour est facturé, empêchant tout décompte précis de cette activité.

D’après les données de la société Intuitive care ®, 147 robots sont installés en France en 2019, contre 135 en 2017. La majorité de ces établissements concernés sont soit des établissements publics, soit des centres de lutte contre le cancer. A titre de comparaison, plus de 3 000 robots sont installée aux Etats-Unis, et plus de 400 en Asie, dont plus de la moitié pour le seul Japon.

Au total depuis 20 ans, près de 140 000 interventions robot-assistées auraient été réalisées en France. La majorité de ces interventions (60 %) étaient faites en urologie. La chirurgie prostatique est l’indication de choix, près de 45 % des prostatectomies radicales et 39 % des néphrectomies partielles étant robot-assistées.

Ces données sont compatibles avec les données de remboursement de l’Assurance maladie. Ainsi 73 % des 20 380 prostatectomies radicales réalisés en 2018 étaient faites par chirurgie mini-invasive, abord compatible avec la robot-assistance.

On peut estimer que le nombre de procédures chirurgicales robot-assistées se situe entre 25 000 et 35 000 chaque année en France, un effectif probablement croissant du fait de l’augmentation du nombre de robots disponibles.

Le rapport de la CNAM affirme que l’assistance robotique n’apporte pas de bénéfice démontré en terme de qualité et de sécurité des soins pour le patient et pointe un risque de non pertinence de l’activité (voir page 146 du rapport).

En conséquence, la CNAM estime indispensable de produire des études médico-économiques sur le sujet.

Les propositions.

La CNAM fait la proposition suivante :

« Proposition 22 : Identifier dans les systèmes d’information de facturation le recours à une assistance robotique lors d’une intervention chirurgicale et permettre la production d’évaluations médicales et médico-économiques en vie réelle de leurs bénéficies et de leur sécurité pour les patients et la collectivité.

En l’absence de données sur l’efficacité et la sécurité de la robot-assistance en chirurgie ainsi que de recommandations et d’indications consensuelles, il est indispensable de produire des études et des évaluations du bénéfice de cette technique pour les patients et la collectivité. Il convient donc d’adapter le système d’information du PMSI afin de retracer les opérations réalisées avec cette technologie. Ces données devront permettre à moyen terme de réaliser des études médicales et médico-économiques pour évaluer l’intérêt du robot et produire des recommandations à destination des chirurgiens et des établissements. L’Assurance maladie propose donc la création par l’ATIH d’un code d’extension documentaire pour le recours à la robot-assistance lors d’une intervention chirurgicale. Ce code sera actif dès le mois de juillet 2019. Avec les données ainsi recueillies, l’Assurance maladie propose de réaliser ou de diligenter des études de sécurité et d’efficience sur l’usage de la robot-assistance. Sur cette base une réflexion prospective sur la place de la robot-assistance dans l’organisation et la gradation des soins chirurgicaux pourra également être menée. »

La réflexion sur une éventuelle prise en compte du surcoût de l’assistance robotique dans la tarification, pourra se faire sur la base de ces études, une fois qu’elles auront été réalisées.

Les modalités potentielles d’une telle prise en charge pourraient se traduire de deux façons :
1) Création d’un GHS spécifique pour permettre la prise en charge du surcoût pour les établissements
ou
2) Intégration des actes à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) des actes pour lesquels la Robot-assistance serait pertinente.

Source : « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses » – Propositions de l’Assurance Maladie pour 2020 (rapport « Charges et produits 2010 » CNAM – juillet 2019)

Ma Santé 2022 – les modalités de financement proposées et les objectifs de T2A pour 2022

La task force « financement de la santé » qui avait commencé ces travaux en février 2018 a remis son rapport (lien en Source) auquel nous renvoyons.

Le maître mot des propositions d’évolutions du financements des établissements de santé est « Paiement combiné« , c’est-dire,encore plus qu’aujourd’hui, un financement issu de différentes logiques répondant chacune à des réalités et objectifs singuliers, loin du débat entre le « Tout T2A » et le « Tout budget global ».

Ce sont donc 5 modalités de paiements qui sont proposés à horizon 2022, avec des niveaux différents selon les champs : 

Le paiement au suivi 
Des forfaits de prise en charge avec un suivi d’indicateurs de qualité
Particulièrement adapté aux pathologies chroniques
Exemple en 2019 le forfait diabète dit “de transformation” et un forfait concernant la maladie rénale chronique en amont de la phase de suppléance, afin de permettre la prise en charge au long cours des patients complexes par une équipe spécialisée

Le paiement à la qualité et à la pertinence

Le paiement pour la structuration du service
Organiser l’offre et de favoriser l’accès aux soins et la réponse aux besoins des populations sur les territoires.
Financement au niveau régional

Le paiement à la séquence de soins
Rémunération conjointe d’une séquence de soins (intervention/rééducation par exemple) à des acteurs qui aujourd’hui sont financés séparément
Expérimentations à venir sur trois interventions chirurgicales

Le paiement à l’acte ou au séjour
Demeurera demain une modalité importante du financement
Particulièrement adapté aux épisodes uniques de soins qui représentent environ 55 % des séjours hospitaliers

Lancement d’une démarche de révision puis de maintenance active des nomenclatures est proposé, afin que celles-ci soient plus proches de l’état de l’art scientifique et facilitent la diffusion des innovations, soient cohérentes entre les secteurs et n’incitent pas à des recours plus fréquents que nécessaire à certains actes ou techniques

Établissements de santé : objectif 50 % de T2A en 2022
La part financée à l’activité (T2A en MCO, DMA en SSR et prix de journée en SSR et psychiatrie privées) représente aujourd’hui 63% des financements des établissements de santé. Elle sera ramenée à 40 milliards d’euros : 50 % de l’ensemble des financements des établissements de santé

Source : Rapport Task Force « Réforme du Financement du système de santé » Ma Santé 2022
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